מודל ה CBT לבעלי ADHD או אימון קוגניטיבי התנהגותי לבעלי ADHD, פותח ע"י ד"ר איריס ברכוז כדי לתת מענה לצרכים המאתגרים של בעלי ADHD והוא משלב כלים יעילים ביותר הן מתחום האימון האישי והן מתחום הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי.
פסיכולוגית חינוכית מומחית, מטפלת CBT ומדריכה מטעם איט"ה, מאמנת ADHD, מדריכה מוסמכת מטעם לשכת המאמנים, מפתחת שיטת האימון הקוגניטיבי התנהגותי ל ADHD (אימון CBT ל ADHD)
השילוב נעשה כדי להתייחס לשני התחומים העיקריים בהם בעלי ADHD זקוקים להתערבות: תחום ההתנהלות היומיומית והתחום הרגשי-נפשי.
מבחינת התנהלות יומיומית נוכל לפגוש ילדים ומבוגרים רבים שמתקשים בהתמודדות עם משימות לסוגיהן. הם מתקשים, בד"כ, בניהול זמן, התארגנות, ארגון והתמדה במילוי משימות. האימון האישי ובמיוחד אימון ADHD מעניק אסטרטגיות להתמודדות עם קשיים אלו.
מבחינה רגשית בעלי ADHD מגלים, לעתים קרובות, שינויים במצב הרוח, התפרצויות כעס, הם בעלי נטייה מוגברת לחרדות ו/או דיכאון והם נוטים יותר לדפוסי חשיבה שליליים. כדי לענות על הצרכים הרגשיים של בעלי ADHD משלב המודל כלים יעילים מעולם ה CBT להתמודדות עם אותם קשיים, כולל זיהוי מחשבות, שאילת שאלות סוקרטיות, אימוץ דפוסי חשיבה יעילים ואף שילוב של טכניקות גוף נפש כמו מיינדפולנס וביופידבק.
ניתן לחלק את העבודה עם המתאמנים/מטופלים עצמם לעבודה ב-3 ערוצים שונים:
א. שינוי הרגלי החשיבה, כלומר מעבר במוחו של המתאמן מדיבור פנימי שלילי, מחשבות אוטומטיות שליליות ואפילו תסריטים קטסטורפליים לדיבור פנימי חיובי, בחינת אירועים מתוך פרספקטיבה חיובית, לקיחת יוזמה ואחריות וציפייה מראש לסוף חיובי.
ב. שינוי ההתנהגות – מעבר ממצב של התנהגות ריאקטיבית, חסרת שליטה, שעלולה לגרום למתחים עם הסביבה למצב של התנהגות פרו-אקטיבית, עם יכולת וויסות ובחירה והשפעה חיובית על הסביבה. מעבר ממצב של חוסר תכנון וארגון, דחיינות ואי-עמידה בזמנים למסוגלות ביצירת סדרי עדיפויות, מילוי התחייבויות ותפקוד בזמן לחץ. מדובר בתהליך עם השפעה הדדית: השינוי בחשיבה מביא לשינוי בהתנהגות והשינוי בהתנהגות מחזק יותר ויותר את השינוי בחשיבה, תורם לו ומעמיק אותו.
ג. שינוי בתגובות הפיסיולוגיות, טכניקות הרגעה – כדי לאפשר שינוי עוצמתי יותר בחשיבה ובהתנהגות חשוב שהמתאמן יהיה פנוי לכך מבחינה פיסיולוגית.
בקרב מתבגרים ומבוגרים רבים עם קשיי קשב וריכוז ולקויות למידה מתפתחים פחדים וחרדות סביב הקשיים. באימון המתאמנים לומדים טכניקות הרפיה בשילוב טכניקות ביופידבק וכך הגוף לומד להירגע באופן אוטומטי.
כמו: מעגל המשפחה, מעגל בית הספר, האוניברסיטה או העבודה, מעגל אנשי מקצוע כמו רופאים, מדריכים, מרצים וחתירה לשיתוף פעולה בין הגורמים.
כמו: לקויות למידה, קשיי וויסות תחושתי, קשיי שינה, קשיים רגשיים ונפשיים כמו חרדות, דיכאון, מצבי רוח מתחלפים, בעיות התנהגות, הפרעת התנהגות מתנגדת ועוד.
כשעולה השערה לגבי קיומם של מצבים נלווים מעין אלו נפנה את המתאמנים/מטופלים לגורם המאבחן והמטפל המתאים ונעבוד עמם בשיתוף פעולה.
אימון אישי הוא תהליך שותפות מתמשכת, ריקוד משותף של מאמן ומתאמן, שמטרתו לשפר את התפקוד היומיומי של המתאמן. זהו תהליך טיפולי המתמקד בהשגת יעדים.
המאמן האישי משמש כזרז לשינויים שהמתאמן רוצה לבצע. המאמן האישי מדרבן אנשים לקחת אחריות על עצמם ועל חייהם, ועוזר למתאמן ע"י תמיכה בו בזיהוי מטרות, תכנון השלבים להשגתן וביצוע המשימות.
הוא מסייע לאנשים לממש את הפוטנציאל שלהם דרך שיפור הרגלי חשיבה וביצוע.
תהליך אימון אישי מתאים במיוחד לבעלי קשיי קשב וריכוז (ADHD), בעלי לקויות למידה וקשיים בתפקודים ניהוליים.
אביו של רועי בן ה 15 התקשר אלי כדי לבדוק אפשרות של עזרה לבנו, שמתמודד עם קשיים לימודיים וחברתיים. במהלך השיחה התברר, שיש גם ויכוחים ומריבות בבית, וכי קשה לו ולבת זוגו להפעיל סמכות ולהשיג מרועי שיתוף פעולה. האב הוסיף כי הבן מאובחן עם ADHD ורצה לדעת אם אוכל לעזור לו ולהם.
הסברתי לאב כי ההתערבות שאני מציעה מבוססת על שימוש בכלי הCBT וכלי אימון, שמותאמים ל ADHD, ולפי מודל שפיתחתי עם השנים: מודל אימון CBT ל ADHD. המודל נותן מענה לצרכים המורכבים של ילדים ומבוגרים עם ADHD ומסייע בהתמודדות עם קשיים בתפקודים ניהוליים ובוויסות רגשי, שעשויים להשפיע בכל המישורים: הלימודי, החברתי, הבינאישי, ההתנהגותי והרגשי.
הוספתי, שאפילו אגודת הפסיכיאטרים לילד ולמתבגר האמריקאית, מדגישה כמה חשוב לא להסתפק בטיפול תרופתי. האגודה מציינת שטיפול CBT ועיצוב התנהגות הם שיטות הטיפול הלא תרופתי היעילות ביותר לעבודה עם ADHD. הן מוכחות מחקרית כנותנות תוצאות בשטח, בנושאים, כמו וויסות רגשי, שליטה עצמית, שיפור בדימוי העצמי, ארגון והתארגנות, ניהול זמן, תפקוד כללי טוב יותר, ועוד.
מה יש במודל אימון CBT ל ADHD שהופך אותו לשיטה יעילה להתמודדות עם ADHD? אפשר להסתכל על יתרונות השיטה דרך מאפייני ה"איך" שלה ודרך מאפייני ה"מה".
כבר בתום החודש הראשון, ניתן לראות ניצני שינוי. אמנם, אנחנו לא מגדירים מספר פגישות קבוע מראש, אך התהליך בנוי מ 4 שלבים מוגדרים וברורים, כולל הגדרת מטרות, שיש להשיגן בטווח זמן מסוים.
בממוצע התהליך נמשך בין 4 ל 8 חודשים, שמוגדר כזמן קצר יחסית בהשוואה לגישות טיפוליות אחרות. תהליכים קצרים, במיוחד כאלה בהם קורים שינויים כבר בשלב מוקדם, מתאימים יותר למטופלים ומתאמנים עם ADHD.
הדבר מעודד מאוד, מעורר תקווה, מגייס ומעלה מוטיבציה ולא מתנגש עם הקושי בדחיית סיפוקים.
אמנם ההתערבות היא קצרת מועד, אך יחד עם זאת, יש סובלנות להתקדמות איטית גם "בצעדי תינוק". לילדים ומבוגרים עם ADHD יש בד"כ אמונה עצמית נמוכה ביכולתם להצליח לבצע משימות.
כדי לשנות אמונה זו, אימון CBT ל ADHD משלב כבר משלב מוקדם בתהליך, בקשה לביצוע משימות "קטנות". זאת, כיוון שמדובר בתהליך עם תכלית פרקטית (שיפור בביצועים בחיי היומיום) מחד ואמונה כי הצלחות, גם אם קטנות, בונות את הביטחון העצמי ויוצרות הצלחות נוספות, משמעותיות יותר, בהמשך.
התהליך כולו בנוי מרצף של ארבעה שלבים: היכרות, העצמה ופסיכו-חינוך, קביעת מטרות, בניית אסטרטגיות וויסות ובקרה. כמו-כן, כל מפגש בנוי מרצף שחוזר על עצמו.
הסדר והמובנות שמאפיינים את המפגשים מקלים על המתאמנים או המטופלים, במיוחד על אלו עם ADHD, שמרגישים בד"כ מוצפים ועמוסים.
כדי שזה יקרה, המאמנים והמטפלים עושים שימוש רב בשאילת שאלות. השאלות מעבירות למתאמנים את המסר: אני סקרנ/ית לדעת מה את/ה מרגיש/ה, מה את חושבת, איך אתה רואה את הדברים, מה חשוב לך וכו'.
אנחנו, המטפלים, לא באים מהמקום הגבוה, היודע כל, השיפוטי. אנחנו אתכם בגובה העיניים. אנחנו סקרנים להכיר אתכם, להבין את המקום בו אתם נמצאים, להכיר את הערכים והרצונות שלכם כדי שנוכל לעזור באופן המתאים ביותר.
הגישה עוזרת להשיג שיתוף פעולה הן מהמתאמנים והן מהוריהם וגורמת למתאמנים להרגיש בעלי ערך, לעצור, להתבונן פנימה ולמצוא את הפתרונות בעצמם.
כך, רועי, שרגיל לשמוע כמעט מדי יום מהוריו תלונות על כך שהוא לא מסדר את החדר ולא מצליח ללמוד ולהכין שיעורי בית לעומת אחיו שכבר מזמן סיים להתכונן למבחן, יחווה בתהליך האימון התייחסות שונה לגמרי.
הוא ישמע ממני שאלות שמתעניינות במה חשוב לו בחייו, על מה היה רוצה לעבוד, איך הוא מרגיש בבית, איך היה רוצה שהקשר עם הוריו ייראה, וכו'.
כך, ובאמצעות כלים נוספים, אנחנו מעבירים לרועי את המסר שאנחנו לא שופטים אותו אלא מתעניינים בו. הדבר מקדם ועוזר לו להתעניין בעצמו, להכיר את עצמו לעומק ולהתגייס כדי ליצור את השינוי שהוא מבקש לעשות בחייו.
לאו דווקא בישיבה על כורסאות עם נייר ועיפרון, אלא בשילוב משחקים, תנועה, יצירה מסוגים שונים, לפי צרכי המטופלים.
למשל, נוכל לשלב תרגילים מעולם הקינסיולוגיה החינוכית, כמו הליכת 8, תוך כדי שיח על ערכים או על מחשבות אוטומטיות שליליות.
נוכל לנהל פגישה בזמן הליכה מחוץ לקליניקה, נשלב משחקי כדור, קליעה למטרה, משחקי קופסה ועוד.
עם ילדים, המשחק הוא כלי מצוין ליצירת קשר ולבניית יחסי אמון. המשחק הוא כלי הבעה ותקשורת טבעי בקרב ילדים, ועבור ילדים צעירים, בד"כ מתחת לגיל 11, הוא מאפשר הבעה של תכנים רגשיים מורכבים ומופשטים שעדיין אינם יכולים להביע במילים.
כלי המשחק, על גווניו, משחקי דמיון ויצירתיות, (למשל, משחקי תפקידים), משחקי קופסה ושולחן, משחקים המערבים מוטוריקה גסה, משמשים אותנו בתהליך כולו.
הדבר יעיל במיוחד מול ילדים עם ADHD, שמגלים קושי בדחיית סיפוקים. הוא הופך את תהליך הטיפול או האימון לחוויה של הנאה, כיף, עניין, חידוש, הומור וקלילות. בכך, הוא מעורר במטופל את המוטיבציה 'לתת את עצמו' לתהליך ולהצלחתו.
למשל, הכדור בדוגמה שבצילום נקרא "כדור האינטייק". במקום להשתמש בנייר ועיפרון, ניתן לשאול את שאלות ההיכרות באמצעות משחק הדדי בכדור.
כך, גם ילדים שמתקשים לשבת וזקוקים לתנועה, משתפים פעולה ותוך כדי המשחק אנחנו כמובן נמצאים בגובה העיניים עם הילדים.
בתהליך אימון CBT לADHD שילוב ההורים הוא הכרחי. ילדים ומתבגרים בכלל ועם ADHD בפרט מושפעים מאוד מהאווירה, המסרים ויחס הסביבה אליהם.
לכן, הדרכת הורים ולעיתים גם עבודה אימונית או טיפולית עמם הם חלק בלתי נפרד. אני מסבירה להורים שהם מהווים מרא"ה עבור ילדיהם. הילדים מתבוננים במראה הזו לאורך השנים ורואים בה את השתקפותם.
כמו שהמראה מחזירה למתבונן בה את מה שמשתקף בה, כך גם ההורים מחזירים לילד את האופן בו הם רואים אותו, מאמינים בו ובכישוריו.
ההורים הם המראה דרכה הילד מעצב את הדימוי העצמי שלו, האם הוא ראוי לאהבה מעצם קיומו? האם מעריכים אותו על כישוריו ויכולותיו? ההשתקפות שהילד רואה בעיניהם של הוריו מסייעת לו לגבש את זהותו.
מרא"ה היא גם ראשי תיבות של מודל לחיקוי, לראות את הילד, אהבה ללא תנאי והצבת גבולות וסמכות, שאלו ארבע יתדות חשובות ומשמעותיות בהורות ידידותית ל ADHD (ובכלל).
בנוסף, לעיתים קרובות נשלב גם התערבות במערכת הבית ספרית, עם המחנכ/ת והצוות, תוך מתן הדרכה וכלים לפי הצורך.
מאמני CBT ל ADHD מחומשים בידע נרחב לגבי ADHD ומבינים לעומק את מאפייני ההפרעה לטוב ולמאתגר.
מתוך ההבנה והידע הרחב שהם נושאים איתם הם יכולים לפרש באופן מדויק יותר את ההתנהלות, להסביר אותה למתאמנים. הם יכולים ליצור עבורם מרחב בו הם מרגישים שמבינים אותם, מכילים אותם והם יכולים להיות הם עצמם ולהרגיש בטחון.
זה המקום האופטימלי ממנו אפשר לצמוח ולהתקדם.
כחלק מהשלב הראשון מאמני CBT ל ADHD אוספים מידע מהמתאמנים והסביבה כדי להמשיג את המקרה. המטרה היא להבין את תסמיני ה ADHD של המטופל/המתאמן הספציפי, לבדוק אם קיימת תחלואה נילווית ומהי, איזה כוחות, חוזקות וכישורים יש למתאמנים ואיך הסביבה יכולה לעזור.
ככל שהשלב הזה נעשה באופן מקיף ומדויק יותר, כך ניתן להתאים את ההתערבות בהמשך. חשוב לזכור ש ADHD מגיע בהמון גוונים וצורות עם תחלואה נילווית שונה. על בסיס המשגת המקרה ניתן להתקדם לשלב הפסיכו-חינוך בו אנו מסבירים למתאמנים או המטופלים מה זה ADHD ואיך ניתן לטפל.
כשתהליך הפסיכו-חינוך נעשה נכון, הוא מעצים את המתאמנים, הם מתחילים להבין את עצמם ואת התנהגותם, לראות את החוזקות והכישורים שלהם ואז מתחילה להתאפשר קבלה של ה ADHD.
הקבלה היא שלב מאוד משמעותי שיוצר שקט נפשי, מעלה את הדימוי העצמי ומפנה אנרגיה רבה להשקעה במטרות ושימוש באסטרטגיות. כמו שאמר לי אחד המתאמנים לאחרונה: "אז אני פשוט צריך לקבל את זה שהרבה דברים קשורים ל ADHD , המון התנהגויות שלי זה בגלל ה ADHD, ואני בעצם חכם ומוצלח".
השלב הראשון, שלב ההיכרות וההעצמה, כולל גם הגדרה של הערכים החשובים למתאמן והגדרת החזון. כך, מבססים המתאמנים עוגן פנימי שינחה אותם בבחירת מטרות ויאפשר התמדה במשימות שנקבעו בתוכנית, גם כשעולים קשיים.
את המטרות, שיש להשיג באימון או בטיפול, בוחרים , אם כן, הילדים והמתבגרים ולא ההורים. הדבר מגביר באופן משמעותי את הסבירות שהמתאמנים יסכימו להתגייס ולשתף פעולה, גם כשצריך להתאמץ.
לסיכום, באימון CBT ל ADHD אנו מקדישים זמן רב לשלב ההיכרות וההעצמה ולא "רצים" לקביעת מטרות ומתן אסטרטגיות. הדבר מבסס אמון ועוזר ביצירת מוטיבציה בקרב המתאמנים או המטופלים.
אימון CBT ל ADHD כולל למידה של צורות חשיבה יעילות ולמידת טכניקות לשליטה עצמית כדי להתמודד עם מצבים מאתגרים.
מחקרים מצביעים על כך שלילדים ולמבוגרים עם ADHD יש נטייה לחשיבה שלילית יותר מאשר באוכלוסייה הכללית. טיפול קוגניטיבי-התנהגותי ממש מתמקד בעזרה למטופלים בזיהוי דפוסי חשיבה שליליים ובמציאת דרכים לפיתוח הרגלי חשיבה יעילים ומקדמים במקומם.
מסיבה זו, כל כך חשוב לשלב כלים קוגניטיביים להתמודדות עם מחשבות אוטומטיות שליליות.
בנוסף, ADHD מקשה על שליטה עצמית וויסות רגשי. כלי ה CBT יעילים ביותר לשיפור יכולות אלו.
בדוגמה שמוצגת בתמונה למטה יש הדגמה של שימוש בכלי משחקי (מתוך ערכת "פרעו"ש בראש") להתמודדות קוגניטיבית עם אירועים שגורמים לחשיבה שלילית, רגשות שליליים והתנהגות לא מקדמת.
דפי גירוד יכולים גם הם לשמש כאמצעי משחקי שמדגים את האופן בו ניתן לחשוב או לצייר גירויים חיוביים שיעזרו לנו לראות את הצבעוניות ואת האור בקצה המנהרה, גם כשנדמה לנו שהכול שחור.
באימון CBT ל ADHD אנו נותנים מקום נכבד גם להרגעת הגוף. טכניקות הרפיה והרגעה כמו נשימות בטן, הרפיית שרירים, דמיון מודרך, שילוב ביופידבק ותרגולי מיינדפולנס מביאים לא רק לרגיעת הגוף, אלא מאפשרים לאמיגדלה, החלק במוח, שמעורר את תגובת הלחץ והחרדה, להירגע, ובכך לשפר באופן משמעותי את יכולת הוויסות הרגשי והשליטה העצמית.
הרכיב ההתנהגותי באימון CBT ל ADHD הוא רכיב משמעותי ביותר. כפי שצוין, כבר בשלב מוקדם בתהליך, אנחנו מצפים מהמתאמנים להתחיל לקחת על עצמם משימות לביצוע כדי לקדם את עצמם להשגת מטרותיהם, גם אם אלו "רק" משימות "קטנות".
בשלב הגדרת המטרות, המתאמנים בוחרים לעצמם מטרה שחשוב להם להשיג, ואת המטרה הם מחלקים ליעדים שאותם הם משיגים בהדרגה תוך למידה של אסטרטגיות. כך, למעשה, רוכשים המתאמנים מיומנויות שחסרות להם או כאלה שהם רוצים להשתפר בהן.
המיומנויות יכולות לכלול: מיומנויות ארגון והתארגנות, ניהול זמן ועמידה בלוחות זמנים, מיומנויות אתחול וסיום פרוייקטים, מיומנויות חברתיות, מיומנויות לשליטה בכעסים, מיומנויות חברתיות, פתרון בעיות, קבלת החלטות ועוד.
במקביל נדריך את ההורים לעצב רוטינות בבית, לבנות טבלאות של עיצוב התנהגות וכך יוכלו גם ההורים וגם הילדים לשנות את התנהלותם בכיוון הרצוי.
ההורים ישתמשו יותר בחיזוקים חיוביים ופחות בצעקות ועונשים. הילדים ילמדו רצף של פעולות, התנהגות הולמת בסיטואציות שונות, התחלה, מילוי וסיום משימות ועוד. באופן דומה ננחה גם את הצוות הבית ספרי.
לסיכום, ניתן לראות איך המרכיבים השונים של אימון CBT ל ADHD, שמתייחסים הן לאופן ההתנהלות שלנו, המטפלים והמאמנים, במפגשים והן לתכנים המועברים, נותנים מענה באופן שלם לצרכים המורכבים של מטופלים ומתאמנים עם ADHD. ההתאמות האלו מבדלות את האימון הקוגניטיבי-התנהגותי ל ADHD מגישות אחרות, בהן יש פחות היכרות או מודעות למאפייני ה ADHD והצרכים הייחודיים ומתן סיוע מדויק והולם לצרכים אלו.
שעות עבודה: ראשון עד חמישי 09:00-20:00
טלפון: 052-8353522
כתובת מייל: Dr.berkoozcenter@gmail.com
כתובת: אלוף דוד 149, רמת גן.
כל הזכויות שמורות לד"ר איריס בורכוז