הפרעות קשב וריכוז תסמינים ואיך מאבחנים
על הפרעות קשב וריכוז תסמינים של קשב היפראקטיביות. קושי במילוי הוראות, קושי בשמירה על קשב, מוסחות מגירויים, שכחנות, בתנועה מתמדת, דיבור ללא הפסקה, מפריע או מתפרץ
בשנים האחרונות אני שומעת גם מהורים וגם מאנשי מקצוע את האמירות:
"היום לכולם יש הפרעות קשב וריכוז! "
"עוד לא פגשתי מישהו שאין לו הפרעת קשב"
יש שני הסברים עיקריים לאמירות המוטעות האלה, האחד הוא שקשיי קשב, קשיים בהתארגנות, אימפולסיביות או תנועתיות, הם מאפיינים על רצף. כלומר כמעט כל אחד או אחת מאיתנו חוו וחווים אתגרים וקשיים להתרכז, לתכנן את הזמן. רבים מאיתנו דוחים משימות שלא מתחשק לנו לעשות או מגיבים באימפולסיביות מדי פעם. הנקודה כאן היא המינון והעוצמה.
שנית, השנים האחרונות בהן אנו מוצפים במסכים ובמידע מכל עבר הפכו את רובינו למוצפים ועמוסים ואיכות הקשב של כולנו נפגעת. גם ההתמודדות הארוכה עם מחלת הקורונה והשבר הקשה בארץ בשנים ובחודשים האחרונים השפיעו ועודם משפיעים לרעה על יכולות הקשב והריכוז של כולנו.
יחד עם זאת, חשוב לזכור, שמדובר בהפרעה נוירו-התפתחותית מולדת, וכדי לקבל דיאגנוזה של "הפרעת קשב ופעלתנות יתר" יש צורך בזיהוי רפואי של תסמינים בעוצמה גבוהה מספיק עד כדי הפרעה לתפקוד. למעשה, האחוז הרשמי של ADHD באוכלוסייה הוא של כ 10%. זהו אחוז גבוה, אמנם, אך לא מדובר ברוב האוכלוסייה, גם לא בישראל.
אבחון הפרעות קשב וריכוז
ההגדרה הרווחת בישראל של הפרעת קשב ופעלתנות יתר או באנגלית –
ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) היא זו שנקבעה ע"י המדריך לאבחון וסטטיסטיקה של הפרעות נפשיות, ספר האבחנות הפסיכיאטריות האמריקאי –
(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) DSM
האחרון (), כלומר ה DSM-5 משנת 2013.
עפ"י ההגדרה הזו ניתן לאבחן אחד מתוך שלושה סוגים של ADHD:
- הפרעות קשב וריכוז מסוג קשב (מה שנקרא בעבר ADD).
- הפרעות קשב וריכוז מסוג היפראקטיביות/אימפולסיביות.
- הפרעות קשב וריכוז מהסוג המשולב, שכולל גם תסמינים של קשיי קשב וגם תסמינים של היפראקטיביות ו/או אימפולסיביות.
הורים לילדים ובני נוער או מבוגרים המאובחנים עם הפרעות קשב וריכוז מסוג קשב ידווחו לא רק על קשיים להתרכז, אלא גם על קשיים כמו: דחיינות, קושי להתחיל או לסיים משימות, קושי להכין שיעורי בית או ללמוד למבחנים באופן עצמאי, חדר מבולגן, קשיים להתארגן בבוקר או לקראת יציאה מהבית באופן כללי, צורך בתזכורים חוזרים ונשנים, איבוד חפצים, קושי בקבלת החלטות ועוד.
אבחון הפרעות קשב וריכוז מסוג קשב
למעשה, כדי לקבל אבחון הפרעות קשב וריכוז מסוג קשב, לפי ה DSM-V – (המדריך לאבחון וסטטיסטיקה של הפרעות נפשיות) יש צורך במילוי 6 או יותר מתוך 9 התסמינים, שמצוינים להלן, למשך תקופה של לפחות 6 חודשים. התסמינים לא תואמים את הגיל של הילד או את רמת ההתפתחות שלו והם מפריעים לו לתפקד באחד או יותר ממישורי החיים העיקריים: החברתי, הלימודי או ההתנהגותי. בקרב מתבגרים מעל גיל 17 או מבוגרים יש צורך במילוי של מינימום 5 תסמינים או יותר.
הפרעות קשב וריכוז תסמינים מסוג קשב
- קושי במילוי הוראות, השלמת משימות. כדי למלא אחר הוראות, מכל סוג שהוא, למשל, הוראות שמורה נותנת לתלמידים בכיתה (נניח: פתחו את חוברת אנגלית בעמ' 24 וענו רק על שאלות 5 ו 7) וכדי להשלים את המשימה שכרוכה באותה הוראה יש צורך בהפעלה של תפקודים ניהוליים רבים. אלו כוללים: הקשבה להוראה מתחילתה ועד סופה, זיכרון של כל הפרטים בהוראה, קבלת החלטה לבצע את המשימה, אתחול הפעולה, שמירה על קשב ונטרול מוסחות, שימור המוטיבציה והיכולת להתמיד עד לסיום המשימה ועוד. אצל אלו המאובחנים עם הפרעות קשב וריכוז מסוג קשב, כל אחד מהתפקודים או כולם יכולים להיפגע.
- קושי בשמירה על קשב בפעילויות. חשוב מאוד לציין כאן: ילדים ומבוגרים עם קשיי קשב מתקשים לשמור על קשב בעיקר כשמדובר במשימות משעממות עבורם. כשמדובר במשימה מעניינת מבחינתם, הם בד"כ מגלים דווקא "כוח על" ויכולים להתמקד באותה משימה לפרק זמן ממושך (למשל, משחקי מחשב, לגו, ציור וכו').
- מוסחות מגירויים חיצוניים/מחשבות– כדי לשמור על קשב וריכוז בזמן פעילות או השלמת משימות יש צורך לסנן הסחות מסוגים שונים. ההסחות יכולות להיות חיצוניות לאדם, כמו הסלולארי שנמצא על השולחן ומשמש פיתוי בלתי פוסק עם צפצופי הודעות ומשחקים וכן הסחות פנימיות כמו מחשבות שונות, פחדים וחרדות ועוד.
- שכחנות בפעילויות יומיום- "אנשי הקשב" מכירים היטב את זמני היציאה המתמשכים מהבית, כשבכל רגע נזכרים בדבר נוסף חשוב ששכחו להכניס לתיק או לבצע. אך, הקשיים בתחום לא נגמרים אחרי שמצליחים לצאת מהבית…
השכחה מתבטאת בכל תחומי החיים: שכחה של אירועים חשובים, פגישות שקבענו או שכחנו לקבוע, מוצרים ששכחנו לקנות, קנס עליו שכחנו לשלם ועוד ועוד. - הימנעויות ממשימות קשב מתמשך– הקושי בשמירה על קשב בפעילויות, במיוחד ארוכות ומונוטוניות, כמו למידה למבחנים, הכנת שיעורי בית או כתיבה, גורם להתניה שלילית מול משימות מסוג זה, ובהדרגה נוצרת הימנעות עוד לפני שבכלל מתחילים במילוי המשימה.
- קושי להקשיב כשמדברים אליו- כחלק מההפרעה, קיים קושי להישאר ממוקדים בנושא אחד או קושי להתנתק ממשימה אחרת, בה ממוקדים מאוד (מיקוד יתר).
- קושי בניהול משימות ופעילויות- קשיים בקביעת סדרי עדיפויות, בקבלת החלטות, בתפיסה של מושג הזמן, שכחנות, כל אלו ועוד, מקשים מאוד על מסוגלות בניהול משימות.
- נטייה לאבד חפצים הכרחיים ליומיום– המוסחות והמוצפות בחיי היום יום וכן קשיי הארגון והזיכרון תורמים את חלקם לנטייה זו לאיבוד מפתחות, משקפיים, יומנים, מחברות ולמעשה כל חפץ שהוא, שנמצא בשימוש יומיומי.
- קושי בתשומת לב לפרטים- הסחות דעת וקשיים בקשב עלולים להביא לקליטת אינפורמציה באופן לא מדויק. דוגמות "קלסיות" לכך היא החלפת סימנים של "פלוס", "מינוס" ו"כפל" בתרגילים במתמטיקה או שגיאות כתיב בגלל חוסר תשומת לב.
אבחון הפרעות קשב וריכוז מסוג היפראקטיביות/אימפולסיביות
כדי לקבל אבחון הפרעות קשב וריכוז מסוג היפראקטיביות/אימפולסיביות, לפי ה 5-DSM, יש צורך במילוי 6 או יותר מתוך 9 התסמינים הבאים, למשך תקופה של לפחות 6 חודשים. כשמדובר בבני 17 ומעלה יש צורך במילוי של 5 תסמינים בלבד בכל קטגוריה.
הקשיים בתחום זה בולטים יותר לעין בהשוואה לקשיי הקשב. בנוסף, הם עשויים להיות יותר ברי השפעה על הסובבים ועל החיים החברתיים, ולכן מובילים לביצוע אבחון וקבלת טיפול בגיל צעיר יותר ובאחוזים גבוהים יותר.
הפרעות קשב וריכוז תסמינים מסוג היפראקטיביות/אימפולסיביות
- מתופף בידיו, מזיז רגליים, נע במושב כשהציפייה במהלך הפעילות היא לשבת באופן רגוע.
- רץ, מטפס באופן לא מותאם. במבוגרים: תחושה סובייקטיבית של חוסר מנוחה. תנועתיות היתר יכולה לבוא לידי ביטוי בפעילויות לא מותאמות כמו טיפוס או ריצה במקום התנהגויות מצופות של ישיבה, עמידה במקום, או הליכה רגועה. מבוגרים לא יטפסו על עצים או ירוצו פתאום, אך הם מרגישים את חוסר השקט, גם אם אינם מחצינים אותו.
- קושי להישאר שקט בפעילויות משחק או בילוי. גם כשהתנהגות זו מפריעה לסובבים והם מבקשים להפסיקה.
- בתנועה מתמדת, כאילו "מופעל ע"י מנוע". שוב, גם כאן, יש קושי להפסיק את התנועתיות, כשמתבקשים לעשות זאת.
- בד"כ מדבר בלי הפסקה– כאן נפגוש "היפראקטיביות בפה" תוך שיקוף של המחשבות המתרוצצות בראש ללא הרף. התסמין מתבטא גם בקושי לנהל שיחה עם חלוקת זמן שווה בין בני השיח והשתלטות על השיחה.
- עוזב את מקום הישיבה לעיתים קרובות- קושי להישאר לשבת במקום אחד בכיתה, בארוחה, בעבודה וכו'.
- "קופץ" עם התשובות לפני שהשאלות נשאלו במלואן. תלמידים וסטודנטים עם הקושי "קופצים" עם התשובות לא רק כשנשאלת שאלה בכיתה, אלא גם כשהם עונים על שאלות במבחן או מגישים מסמך כתוב.
- מפריע או מתפרץ לדברי או מעשי אחרים, התנהגות שעלולה להתפרש כגסות רוח.
- מתקשה לחכות לתורו, בשיחה, במשחק, בדיון וכו'.
אבחון הפרעות קשב וריכוז מהסוג המשולב
את אבחון הפרעות קשב וריכוז מהסוג המשולב, קשיי קשב וקשיי היפראקטיביות/אימפולסיביות, מקבלים אלו שמגלים לפחות 6 תסמינים בכל אחד מהסוגים גם יחד.
אבחון הפרעות קשב וריכוז - דברים שחשוב לדעת
נושא חשוב שאין לו התייחסות בהגדרת ה 5-DSM הוא הנושא הרגשי. פסיכיאטרים ופסיכולוגים מובילים בתחום הפרעות קשב וריכוז בעולם מציינים את הקשיים הרגשיים, שבאים לידי ביטוי אצל המאובחנים, ובעיקר את הקושי בשליטה בתסכול ובוויסות רגשי באופן כללי, כחלק בלתי נפרד מתסמיני ההפרעה. היעדר התסמין בהגדרה מביא לעיתים לאבחון שגוי ויש לקוות לשינוי במהדורה הבאה של ה DSM.
בנוסף, חשוב מאוד לזכור כי לצד התסמינים שצוינו לעיל, יש מאפיינים חיוביים רבים, שנראה כי הם בולטים יותר בקרב אלו המאובחנים עם הפרעות קשב וריכוז בהשוואה לאלו עם "מוח טיפיקלי". מאפיינים אלו כוללים יצירתיות, אומץ, סקרנות, חשיבה מסועפת. אלו עם הפרעות קשב וריכוז מתוארים בסבירות גבוהה יותר מאחרים כממציאים, יזמים, מלאי דמיון, נדיבי לב, לוחמי צדק, מלאי אנרגיה, ספונטניים, לוקחי סיכונים, כריזמטיים ומצחיקים.
למעשה, התחזית (הצפי לעתיד) של בעלי הפרעות קשב וריכוז תלויה, רוב המקרים, באבחון מוקדם וקבלת טיפול נכון ומותאם לאורך השנים. בספרם "ADHD 2.0" , מציינים הפסיכיאטרים האמריקאים, ד"ר אדוארד האלוול וד"ר גו'ן רייטי, כי: "הפרעות קשב וריכוז הוא מערך של תכונות אופייניות לסוג מיוחד של מוח. הפרעות קשב וריכוז יכול להפוך ליתרון בולט או לקללה מתמשכת, כתלות באופן בו הוא מנוהל". כשהאבחון נערך בגיל צעיר וניתנת העזרה המתאימה, סביר שאבני הדרך ההתפתחותיות יושגו בכל שלב ושלב, והאדם יוכל לשגשג. אם לא, עלולה להיות פגיעה בתפקוד במישורי חיים רבים: בי"ס, חברים, בעיות התנהגות- אצל מבוגרים- תעסוקה, יחסים בינאישיים, זוגיות ומשפחה. אחד התחומים שעשוי להיות הראשון שנפגע כתוצאה מהתסמינים של הפרעות קשב וריכוז הוא הדימוי העצמי והבטחון העצמי.
גם באתר האינטרנט של משרד הבריאות תחת העמוד "הפרעות קשב וריכוז" יש התייחסות לחשיבות הרבה של האבחון המוקדם וקבלת הטיפול הנכון: "מדובר בהפרעה משמעותית, אשר בהעדר טיפול עלולה לגרום נזק קשה לתפקודו של האדם ולבריאותו, והיא גם מלווה בתחלואה נלווית משמעותית בעיקר בתחום ההתנהגותי והנפשי. לפיכך, אבחון מוקדם ונכון של ההפרעה הוא חיוני, וצריך להימצא בסדר עדיפות גבוה בקביעת מדיניות הבריאות הלאומית".
כפי שמצוין באתר הנ"ל, הפרעות קשב וריכוז מלווה בתחלואה נילווית משמעותית. כלומר, ברוב המקרים ילדים ומבוגרים שמאובחנים עם הפרעות קשב וריכוז יסבלו ממצב נוסף אחד או יותר, כמו: לקויות למידה, קשיי וויסות חושי, הפרעות חרדה, דיכאון, OCD, הפרעת קואורדינציה התפתחותית, הפרעת התנהגות מתנגדת, נטייה להתמכרויות, קשיי שינה ועוד.
מאיזה גיל ניתן לאבחן הפרעות קשב וריכוז?
ראשית, חשוב לציין, כי אבחנה של אבחון קשב וריכוז אין משמעותה "גזירה" של טיפול תרופתי באופן אוטומטי. האבחנה חשובה בעיקר כדי לאפשר הבנה של התנהגות הילד או המבוגר ומתן התייחסות וטיפול (מסוגים שונים, לאו דווקא תרופתי) בהתאם. בעוד שלרוב מקובל לאבחן לראשונה בגיל 6, הרי שלפי האקדמיה האמריקאית של רופאי הילדים (AAP), ניתן לאבחן כבר בגיל 4 ולהתחיל עם התערבויות של עיצוב התנהגות והדרכת הורים ולא בטיפול תרופתי.
מי יכול לאבחן הפרעות קשב וריכוז?
רק רופאים, שהתמחו בתחום הפרעת קשב וריכוז, יכולים לקבוע דיאגנוזה של הפרעות קשב וריכוז בישראל. אמנם גם אנשי מקצוע אחרים, כמו פסיכולוגים, יכולים להעביר שאלונים ואבחונים בתחום, אך לפי הוראת משרד הבריאות עליהם לפנות להשלמת בירור תחלואה נילווית ובירור הצורך בטיפול תרופתי עם רופא. עד גיל 18 הרופאים אליהם ניתן לפנות הם: נוירולוגים, פסיכיאטרים, רופאי משפחה, שעברו הכשרה מיוחדת בתחום הפרעות קשב וריכוז ורופאים התפתחותיים.
מעל גיל 18, הפניה נעשית פחות לנוירולוגים ויותר לפסיכיאטרים או רופאי משפחה מומחים בתחום.
כאמור, כפי שצוין לעיל, האבחון חשוב לא בהכרח כדי להתחיל טיפול תרופתי, אלא כדי להבין את הסיבות לפגיעה בתפקוד וכדי להתאים התערבות מתאימה. פעמים רבות וכיוון שאחוזי התחלואה הנילווית הוא כה גבוה, תוך כדי תהליך ההערכה, מתברר כי יש אבחנות נוספות (כפי שצוין: לקויות למידה, קשיים רגשיים, כמו חרדה או דיכאון, קשיי שינה, קשיים בוויסות חושי ועוד).
כך יוצא שאבחון הפרעות קשב וריכוז עשוי להצביע על צורך באבחונים נוספים או על צורך בפניה לאנשי טיפול בתחומים כמו אימון אישי, טיפול רגשי, הוראה מתקנת, ריפוי בעיסוק ועוד. ככל שהגיל בו נערכת האבחנה וניתן טיפול הולם הוא מוקדם יותר, כך נמנעים קשיים בהמשך והילדים מקבלים כלים להתמודדות יעילה.
האבחון ע"י אנשי מקצוע מנוסים הוא חשוב כי קיימת מורכבות נוספת: התסמינים של הפרעות קשב וריכוז יכולים להופיע לעיתים קרובות גם במצבים נוספים. ישנם מצבים רבים שמחקים הפרעת קשב, כלומר, נמצא תסמינים דומים לתסמינים של הפרעות קשב וריכוז, כמו קשיי קשב, תנועתיות או אימפולסיביות, אך הם אינם תוצאה של הפרעות קשב וריכוז, אלא הם נגרמים מסיבות אחרות. למשל, קשיים במשפחה, קשיי שינה, דיכאון או חרדות, חוסר בברזל, בעיות עם בלוטת התריס, בעיות ראיה ושמיעה, אפילפסיה ועוד. כלומר יש צורך לבצע אבחנה מבדלת ולהבין האם מדובר, למשל, בקשיי שינה או הפרעות קשב וריכוז. הקושי הוא בכך, שכפי שצוין קודם, לא ברור אם מדובר בתחלואה נילווית או אבחנה מבדלת. כלומר, האם יש רק הפרעות קשב וריכוז, רק קשיי שינה ( או דיכאון או חרדה, וכו') או גם וגם.
בנוסף, אין בדיקת דם שתוכל להעיד על הימצאות הפרעות קשב וריכוז וסריקות מוחיות בתחום הן יקרות מאוד ולא בשימוש לצורך אבחון בישראל.
לאור הנאמר לעיל, ברורה המורכבות והצורך לגשת לאבחון מקיף וממצה שמתבצע אך ורק ע"י רופאים מומחים ובעלי ניסיון.
מה כולל אבחון הפרעות קשב וריכוז?
אבחון ילדים ומתבגרים, צריך לכלול על פי הוראות משרד הבריאות:
הערכה קלינית שכוללת:
- לקיחת היסטוריה של הילד ומשפחתו,
- בדיקת התסמינים של הפרעות קשב וריכוז בהתבסס על הקריטריונים של ה DSM-5 בפגישה עם הילד או המתבגר, ההורים וע"י שימוש בשאלוני אבחון מתוקפים להורים ולמורים (כמו שאלוני קונרס, שאלוני ונדרבליט),
- התרשמות מתיאור החוויות לאורך השנים והאם הן תואמות "סיפור חיים" של ילד עם הפרעות קשב וריכוז,
- מצבים של תחלואה נילווית (קו-מורבידיים) ואבחנה מבדלת.
לפי שיקול דעתו של הרופא תיקבע הנחיצות להשלמת האבחון עם מבחנים ממוחשבים כמו ה BRC, המוקסו וכו', וכן אם יש צורך להפנות להרחבת האבחון עם פסיכולוג, פסיכיאטר, מומחה ללקויות למידה ועוד.
אבחון מבוגרים יתבצע בד"כ ע"י פסיכיאטר או רופא משפחה שעבר הכשרה מיוחדת לכך ולעיתים גם ע"י נוירולוג. האבחון כולל את אותם מרכיבים כמו באבחון ילדים ונוער מלבד החלק של קבלת האינפורמציה מהסביבה, אותה קשה יותר לגייס.
הרופא הבודק חייב לשקול את התחלואה הנלווית לסוגיה, ולהתייעץ או להפנות לאנשי המקצוע מהתחום הרלוונטי.
כתבה: ד"ר איריס ברכוז, PH.D
פסיכולוגית חינוכית מומחית, מטפלת CBT ומדריכה מטעם איט"ה, מאמנת ADHD, מדריכה מוסמכת מטעם לשכת המאמנים, מפתחת שיטת האימון הקוגניטיבי התנהגותי ל ADHD (אימון CBT ל ADHD)