אימון קוגנטיבי-התנהגותי לילד בן אחת-עשרה עם ADHD

ד״ר איריס ברכוז

ד״ר איריס ברכוז

פסיכולוגית חינוכית מומחית, אימון קוגניטיבי התנהגותי

כתבה: נוגה קופלביץ, פסיכולוגית חינוכית מומחית-מדריכה.
בהנחיית ד"ר איריס ברכוז, פסיכולוגית חינוכית מומחית ומאמנת ADHD בכירה. 

המאמר להלן מדגים שימוש בכלי האימון הקוגניטיבי-התנהגותי עם תלמיד בי"ס יסודי שאובחן עם ADHD. הוא מפרט את תהליך האימון שלב אחר שלב ומדגים את השינוי שעבר הילד מבחינה חשיבתית, התנהגותית ורגשית. בנוסף, ניתן לראות כיצד הפעילה הפסיכולוגית את הכלים לא רק עם הילד, אלא גם עם שתי סביבותיו הקרובות ביותר: אמו של הילד ומחנכת הכיתה.

 סיבת הפניה

אהרון (שם בדוי) בן האחת-עשרה, תלמיד בכתה ה' רגילה שאובחן על-ידי נוירולוג כסובל מ-ADHD, הופנה אלי להתערבות טיפולית ע"י אמו. סיבת הפנייה היתה קשייו של אהרון בהסתגלות לדרישות מסגרת ביה"ס וקשיי התנהגות בבית.  באותה תקופה אהרון קיבל מדי יום ביומו "דפי-משוב" – טפסי דיווח להורים על התנהגותו, בכל שעור ושעור. רוב התלונות התמקדו בקימה מן הכסא ופטפוטים ודיבורים ללא רשות. בעבר הומלץ על טיפול תרופתי, אך ההורים החליטו להימנע מכך, בעקבות ניסיון שהביא לתופעות-לוואי ללא שיפור משמעותי בתפקוד. לאחר התייעצות עם ד"ר ברכוז, החלטתי להתמקד בתהליך של אימון קוגניטיבי-התנהגותי בעבודתי עם אהרון.

להלן תוצג ההתערבות שהתנהלה בשלוש רמות: עם אהרון, עם האם ועם המורה המחנכת.

 היכרות ואוריינטציה

כדי לראות מה אהרון מעוניין לשנות, נעשה שימוש בכלי האימון "גלגל החיים", שבו התבקש אהרון לסמן ציון מאחת עד עשר לגבי כל אחד מתחומי-החיים כגון בי"ס, משפחה, לימודים, ספורט, תחביבים וכו'. אהרון סימן את כל התחומים בדרגה עשר למעט שני תחומים: "בי"ס" ו"אחים", אותם סימן בדרגה שש. לשאלה 'מה קורה בתחומים אלו' השיב, כי בביה"ס צועקים עליו ואחיו (הצעיר ממנו) מציק לו.  אהרון לא ידע לומר מתי ומדוע צועקים עליו. לשאלה 'כיצד הוא רוצה לראות את עצמו בעוד עשר שנים' השיב: "שאני אדע איך להתנהג" וכשנתבקש לפרט הוסיף:  "שאני אדע איך לא להתעצבן".

לשאלה מה היתה האם רוצה לשנות השיבה: "לקבל דיווחים טובים מביה"ס, שיראו שיש שינוי ויעברו מדווח יומי לדווח שבועי". "שאהרון לא יקלל ולא יתחצף כלפי הוריו ואחיו"

"שיקום בבוקר בזמן ויספיק לסדר את הילקוט לפי המערכת".

המטרות שהוגדרו:

לגבי ההתנהגות בכיתה הוגדרו שתי מטרות: "ישיבה על הכיסא ללא קימה במהלך השיעור" "שימוש בדיבור לצורך מענה על שאלות המורה או לצורך בירור פרטים הקשורים בשיעור".

לגבי התנהגות בבית הוגדרו המטרות הבאות: "שמירה על לשון נקייה  –  בלי קללות ובלי התחצפויות", "לקיחת אחריות על סידור הילקוט לפי המערכת", "קימה בבוקר לאחר בקשה אחת בלבד מצד האם". בהמשך, לאחר שהושגו המטרות הנ"ל נוספה מטרה שקשורה בארגון והתארגנות בזמן לטווח ארוך יותר מעבר ליומי והיא: "לקיחת אחריות על התכוננות למבחנים".

תהליך

התהליך נמשך כחצי שנה וכלל שימוש בכלים של אימון קוגנטיבי-התנהגותי כפי שיפורט להלן.

 כלים בהם נעשה שימוש:

כלים פיסיולוגיים:

נשימות:  אהרן למד לבצע נשימה סרעפתית (נשימת בטן) מתוך הכרה בכך שנשימה ארוכה ועמוקה מאפשרת רגיעה וגורמת לסדרת תהליכים גופניים שמשפיעים גם על יכולת הריכוז.

תרגלנו פעולה זו בכניסה לפגישותינו וראינו באופן ממשי כיצד הנשימות מביאות את אהרון למצב של רגיעה. הנשימות הביאו להפחתה משמעותית בצורך להתנועע, האריכו את משך הישיבה השקטה וכן את טווח הקשב.

סיכמתי עם אהרן כי הוא יבצע מספר נשימות ארוכות ועמוקות בכניסה לכיתה בתחילת יום הלימודים וכן בכל חזרה מפעילות מחוץ לכיתה. כעבור מספר שבועות אהרון אמר שהוא התרגל לעשות פעולה זו בכל יום עם כניסתו לביה"ס וכן בסוף ההפסקות הארוכות.

הרפיית שרירים: "אגרופים": אהרן התבקש לקמץ את כפות הידיים לאגרופים תוך אימוץ מירבי של השרירים למשך כמה שניות ואז להרפות. בנוסף לכך התבקש לבצע תנועה של כפיפה ויישור של כפות הרגליים מספר פעמים ולאחר מכן הרפיה. פעולה זו מאפשרת הפעלת שרירים, ממריצה את מחזור הדם ושוברת את הסטטיות שבישיבה ממושכת.

אהרון אמר שהוא מיישם זאת בשעורים שבהם הוא נדרש לשבת בלי לזוז.

פעולות ההרפיה הללו הן פעולות קצרות ופשוטות ולכן הן נוחות ליישום במהלך השוטף של יום לימודים רגיל ללא משיכת תשומת לב מיוחדת מצד האחרים.

 כלים קוגניטיביים:

פתרון בעיות:  ערכנו טבלה של שיקולי רווח והפסד לגבי תגובות אפשריות להצקות מצד ילדים אחרים כלפיו.  אהרון שקל שלוש אפשרויות – להציק בחזרה, להתעלם או לפנות למורה.  אהרון מצא שאף אחת מן האפשרויות האלו איננה יעילה ובאופן ספונטני העלה רעיון יצירתי – לא להגיב אבל לרשום את הדברים.  

אהרון העלה את הרעיון לרשום את הדברים ואחר-כך להחליט אם להעביר את רישומיו למורה או לא. לדבריו, במרבית המקרים עצם הרישום הביא לידי הפסקת ההצקות.

חשוב לציין כי, ברישום ובהחלטה על המשך הפעולה יש לקיחת אחריות, שליטה ובקרה, ביצוע פעולה מוטורית ללא תשלום של מחיר חברתי והימנעות מתגובה אימפולסיבית עם אפשרות לתגובה בהמשך.  אהרון לא חשב באופן מודע על כל הנקודות האלו אבל באופן אינטואיטיבי מצא דרך לווסת את תגובותיו באופן מוצלח.

זיהוי מחשבות אוטומטיות שליליות והדברתן:  פעמים אחדות אהרון הביע משפטים כגון:  "תמיד צועקים עלי", "אני אף-פעם לא אוכל להתנהג יפה". הסברתי לו שמדובר במחשבות אוטומטיות שליליות שהמוח שלו "מייצר". כשטען: "תמיד צועקים עלי" שאלתי מי צועק ומתי. מתוך תשובתו מצאנו כי המשפט המדביר למחשבה השלילית הזו הוא: "יש מורים שצועקים לעיתים קרובות ויש מורים שצועקים לעיתים רחוקות ובזמן האחרון יש הפחתה בתדירות הצעקות".

לגבי המשפט השני: "אף פעם לא אוכל להתנהג יפה" הזכרתי לאהרון אירועים בהם סיפר כיצד ילדים אחרים עשו מעשים לא יפים והוא החליט לא להצטרף או שהצליח להתרחק מ"ילד מעצבן" כדי לא להיגרר למריבה.

בתחילה הגיב אהרון בספקנות לדרך החשיבה החדשה, אך לאחר מספר פעמים החל להיזכר בעצמו בדוגמאות שסותרות את מחשבותיו השליליות.

כלים התנהגותיים:

עיצוב התנהגות עם האם: 

בעקבות תלונת האם על קשיים התנהגותיים בבית, היא קבלה הכוונה לשימוש בטבלת-ניקוד לחיזוק התנהגויות רצויות. תחומי ההתנהגות כללו: קימה בבוקר, סידור ילקוט לפי מערכת השעות והימנעות מקללות בין האחים. נעשה שימוש בחיזוקים שונים ובהדגשה כי החיזוקים יינתנו רק לאחר שההתנהגויות הרצויות יקרו. למשל, צפייה בטלביזיה בשעות אחר-הצהריים רק לאחר שהילקוט מסודר.

אהרון הפתיע את הוריו בכך שהצליח לרכוש הרגלים רצויים.  לאחר שקיבל בביה"ס שלושה "מכתבים טובים" ברציפות, נתנו לו הוריו פרס גדול  –  פלאפון.

ניהול זמן: שימוש בתאריכון:  הצעתי לאם לקנות לאהרון לוח-שנה לפי בחירתו ולעודדו לסמן לעצמו תאריכים של מבחנים ואירועים חשובים.  אהרון לקח אחריות על תכנון והתכוננות למבחנים ועמד בכך בהצלחה.

כלים שהוצעו למורה:

 הבנייה של רצףהצעתי למורה לרשום על הלוח, בתחילת כל פעילות, את סדר הצעדים שיש לבצע ובמעבר מפעילות לפעילות להזכיר לכל הכיתה להוריד מן השולחן חפצים שאין בהם צורך.  ההוראות ניתנו לכל הכיתה כדי להימנע מהבלטת הצורך המיוחד של אהרון.

סיום

נטילת אחריות ואימוץ גישה פרו-אקטיבית:  בתהליך האימון אהרון החל בהדרגה לקחת אחריות בתחומים שונים בחייו. הוא הפך אחראי על הקימה שלו בבוקר, סידור הילקוט לפי מערכת-שעות ועל תכנון הזמן להכנת שיעורי-בית והתכוננות למבחנים. הוא הפתיע את הוריו בעמידתו בדרישות.

הצלחות:  לפני חופשת הפסח אהרון הכין עבודה בגיאוגרפיה על איטליה. העבודה היתה טובה מאוד ואהרון קיבל ציון 95.

תחומי-חוזק: 

אמנות:  במהלך הפגישות בקשתי מאהרון להביא לי דוגמאות של עבודותיו והוא שמח להראות לי עבודות של קליעה ואריגה וציורים.

נגינה:  באמצע שנת הלימודים אהרון התחיל ללמוד לנגן על גיטרה ובאחת הפגישות ביקשתי ממנו להביא אותה עמו ולהשמיע לי קטע קצר בנגינתו.  בסיום שנת הלימודים כאשר שאלתי אותו מה הדבר הטוב ביותר שקרה לו בשנה הזאת הוא אמר:  "שלמדתי לנגן על גיטרה".

הערכה חוזרת:  לקראת סיום התהליך סימן שוב את גלגל החיים וניתן היה לראות את התקדמותו. הפעם סימן את תחום ה"אחים" ב-9, את תחום ביה"ס ב-8 ואת השאר ב-10.  גם בסימון זה תחום ביה"ס נמוך מן האחרים אך באופן פחות קיצוני.

משוב מן המשפחה:  בסיום התהליך נערך מפגש בהשתתפות האח הצעיר שאמר ש"אהרון נהיה אח נורא טוב".  ההורים הביעו קורת רוח מן השינויים שתוארו לעיל. גם אצלם חל שינוי. הם גילו כי בנם מסוגל לקחת אחריות ולעמוד מאחורי החלטותיו.

לסיכום,
מאמר זה מציג תהליך אימוני עם תלמיד בכיתה ה' בעל ADHD שהגיע לאימון בעקבות קשיים התנהגותיים וקשיי התארגנות בביה"ס ובבית. האימון הסתיים כאשר המתאמן, אהרן דיווח על השגת מטרותיו וכך גם בני משפחתו. להצלחת התהליך תרם השילוב בין כלים לעבודה פיזיולוגית, כולל שימוש בהרפיה נשימתית והרפית שרירים, כלים קוגניטיביים, שכללו אסטרטגיות לפתרון בעיות והתמודדות עם מחשבות אוטומטיות שליליות וכלים התנהגותיים, שכללו בנית רצף, כלים לניהול זמן וטבלאות לעיצוב התנהגות.

מעודד לציין כי גם בני המשפחה עברו שינוי בתפיסת ה-ADHD והם הביעו תקווה כי המסגרות החינוכיות יהפכו גמישות יותר ויציבו לילדים דרישות המותאמות ליכולתם. הדבר בא לידי ביטוי בסיפור שבחרה האם להעניק לי עם סיום הפגישות.

והרי הסיפור לפניכם:

 "אי זקופי הקומה".

 היה היה אי קטן ושמו "אי זקופי הקומה".

 באי הזה, מקור הפרנסה היה בתעשיית קטיף פירות סגולים מעצים גבוהים.

 תכנית הלימודים בכל בתי הספר התמקדה כמובן בצמיחה לגובה
כי ככל שהילד יגבה יותר, כך תעשיית הקטיף תהיה פורייה יותר.

 ובכן, בסוף שנת הלימודים מדדו את גובה התלמידים:
אלה שגבהו עפ"י הממוצע – קיבלו ציון ממוצע.
אלה שגבהו מעל הממוצע – קיבלו ציון לשבח.
אלה שלא גבהו מספיק – ננזפו קשות על כך שלא השקיעו מספיק, שלא התאמצו ושלא היו מונעים למטרה.

 כשיצאו הילדים לקטיף:
אלה שהגיעו לגובה העצים עסקו בקטיף הפירות הסגולים
אלה שלא הצליחו להגיע, התחילו להפריע, גם בגלל הדימוי העצמי שלהם שנפגע קשות. בגלל ההפרעות, לא הספיקו לקטוף מספיק פירות.

 הלכו לשאול את האיש החכם באי:  מה לעשות?!
הציע החכם:
אפשר לנטוע עצים נמוכים יותר שאליהם יוכלו להגיע הנמוכים יותר.
אפשר לספק סולמות כדי שהנמוכים יגיעו לגובה.

 שאלו אנשי האי:  כיצד ניתן ציונים?!
האם ניתן לאלה שקטפו מהעצים הנמוכים כמו מהעצים הגבוהים?
האם ילד שקטף בכוחות עצמו יקבל ציון כמו הילד שנעזר בסולם?

 אמר האיש החכם:
אההה!!! זו שאלה חשובה!!!
עליכם להחליט החלטה חשובה:
במה אתם מעוניינים בפירות או בציונים?!

 

שתפו חברים:

שיתוף ב facebook
שיתוף ב whatsapp
שיתוף ב email


פוסטים נוספים :

חנוכייה חברתית ו ADHD
חנוכייה חברתית ו ADHD

נתחיל במשחק, אותו אני נהנית לשחק עם מטופלים שמגיעים אלי בחנוכה: החנוכייה החברתית: תוך שימוש בערכת המיומנויות החברתיות בתמונות, אני מבקשת מהמטופלים

לקריאה נוספת »

תמיד שמחה לשמוע ממך

דילוג לתוכן