קשיי שינה ו ADHD

קשיי שינה – סוגים, סיבות וטיפול בקרב ADHD

השבוע הגיעה אלי נערה בת 17 עם ADHD לקראת צו ראשון וסיפרה על הפחד שלה מהלילה שלפני הבחינות. "מאז ומתמיד יש לי בעיות בשינה, אבל לפני מבחנים חשובים אני פשוט לא נרדמת. אני יודעת כמה חשובה שנת לילה טובה כדי להיות רעננים, עם מוח צלול, ודווקא כשאני הכי צריכה והכי חשוב לי, אני לא נרדמת".

אמנם משפט אחד, אך הוא מקפל בתוכו מספר נושאים מאוד חשובים בהקשר של שינה, במיוחד אצל ילדים ומבוגרים עם ADHD:

1. שנת לילה טובה היא אכן חשובה מאוד ולא רק לפני מבחנים חשובים.

2. לאנשים עם ADHD שנת לילה טובה היא נושא מאתגר יותר מאשר לאוכלוסייה הכללית.

3. החשש מלא להירדם מגביר את הסיכוי שיהיה לנו קשה יותר להירדם.

יתרונות השינה ומה קורה כשלא ישנים מספיק?

נתחיל מההתחלה: שינה מספקת מדי לילה משרתת הן את הבריאות הפיסית שלנו והן את הבריאות המנטלית והנפשית. במהלך השינה מתרחש תחזוק וחידוש של הגוף. השינה מאזנת את המערכת החיסונית בגוף, את המערכת הקרדיו-ווסקולרית, את המטבוליזם, כולל השגת איזון של רמות האינסולין, ועוד.
במהלך השינה נבנות רקמות, מתחזקים קשרים בין תאי מוח משוימים ויש הכחדה וניקוי של אחרים. כך, השינה תורמת לפונקציות מנטליות רבות, כולל היכולת ללמוד, לשנן חומרים, לקבל החלטות ולעשות בחירות הגיוניות.
השינה מכיילת מחדש מעגלים מוחיים רגשיים, שמאפשרים לנו להתמודד בהצלחה רבה יותר עם אתגרים חברתיים, בינאישיים ופסיכולוגיים.
למעשה, אין אף פונקציה ביולוגית בגופינו שלא "מרוויחה" משנת לילה טובה. וכגודל היתרונות של שנת לילה מספקת, כך הנזקים שנגרמים מקשיי שינה.
שנת לילה שנמשכת פחות מ 6-7 שעות (אצל מבוגרים) גורמת לפגיעה במערכת החיסונית של הגוף ומעלה את הסיכוי לחלות בסרטן ביותר מפי 2. הפחתה בשעות שינה לשבוע אחד בלבד משנה את רמות הסוכר בדם לרמה של טרום סוכרת. מתפתח סיכון למחלות קרדיו-וסקולריות, שבץ, ואי ספיקת לב.

מבחינה נפשית, חסך בשינה תורם להתפתחות של הפרעות פסיכיאטריות כולל דכאון, חרדה ואובדנות. חוסר שינה עשוי לגרום לתחושת רעב, שאינה מבוססת. למעשה, אפשר ממש לטעון כי ככל שישנים פחות, חיים פחות. מסתבר ש "אני כבר אישן בקבר" רק מקרב אותנו אליו.

במחקרים בקרב ילדים ובני נוער נמצא כי השינה חשובה להתפתחות תקינה. בעיות והפרעות שינה בילדות עלולות להשפיע באופן שלילי על ההתפתחות הפיזית, הקוגניטיבית, ההתנהגותית והרגשית . למעשה, ארגון הבריאות העולמי הכריז על חסך בשעות שינה כאפידמיה במדינות המפותחות.

ומה קורה בקרב ילדים, מתבגרים ומבוגרים עם ADHD?

קשיי שינה בקרב ADHD

המחקר מצביע על כך שאנשים עם ADHD סובלים הרבה יותר מבעיות שינה בהשוואה לאוכלוסייה הכללית. למשל, במחקר שנערך ע"י ה MHS) multi- health systems, ארה"ב ) נמצא, כי 47% מההורים לילדים או מתבגרים עם ADHD דיווחו על קשיים של ילדיהם להירדם או לישון לאורך הלילה לעומת 10% מההורים לילדים ללא הדיאגנוזה. מורים דיווחו על פי שלושה יותר תלמידים עם ADHD שנראו עייפים בשיעורים בהשוואה לילדים בלי ADHD.

בקרב מתבגרים נמצא כי, עד 72% מהם חווים בעיות שינה (Landberg et al. 2017). הם ישנים פחות, לוקח להם יותר זמן להירדם, יש להם יקיצות מרובות, הם ישנוניים יותר במהלך היום ומדווחים על שינה שאינה מרעננת (Marten et al. 2023).

אצל מבוגרים עם ADHD, המצב כבר מורכב יותר: 78% מהמבוגרים עם ADHD מהסוג המשולב דיווחו על בעיות שינה.

שני הסוגים העיקריים של קשיי שינה שנפגוש בתדירות גבוהה יותר בקרב אנשים עם ADHD הם אינסומניה ותסמונת פאזת השינה הדחויה (DSPD-Delayed Sleep Phase Disorder).

אינסומניה, היא קושי השינה השכיח ביותר ומאופיין בקושי להירדם או לישון שינה רצופה, עייפות במהלך היום ודיווח אישי על שינה לא מספקת.

תסמונת פאזת השינה הדחויה מתייחסת לגורם פיסיולוגי, כנראה מולד, של קצב צירקאדי מעוכב שגורם דחייה של שעת השינה. הדבר גורם גם לקשיים בהתעוררות. התסמונת הזו מתחילה להופיע בעיקר בגיל ההתבגרות וגורמת לאיחורים וחיסורים בביה"ס, הירדמות בכיתה, החמרת הסימפטומים של הפרעת הקשב, לעתים עד כדי נשירה מהלימודים, ומריבות עם ההורים והמורים.

סוג נוסף שנוכח יותר בקרב בעלי ADHD הוא: הפרעות בתנועה שקשורות לשינה, למשל, תסמונת הרגל הקופצת restless legs syndrome שגורמת לתנועות שמפריעות לשינה.

מדוע קשיי שינה שכיחים יותר בקרב ADHD?

1. גורמים נוירולוגיים- אותם גורמים נוירולוגיים שעומדים מאחורי התסמינים של ה ADHD גורמים גם לקשיים בוויסות השינה ומשפיעים על השעון הצירקדי. זהו השעון הביולוגי המרכזי שמתבסס על המקצב הצירקדי, מקצב שפועל במחזוריות של כ-24 שעות ונועד להתאים את הפעילות להשפעתה המשתנה של השמש לאורך היממה.
המנגנון הזה ממוקם בהיפוקמפוס (בטבעת הלימבית שנמצאת באונה הרקתית) ואליו מגיע אור מרשתית העין ומשם לבלוטת האיצטרובל, בה נוצר מלטונין כשיורד החושך. תסמונת פאזת השינה הדחויה היא "תקלה" בשעון הביולוגי, שמאופיינת בכך שתזמון השינה סוטה באופן ניכר מהנורמה והאדם נעשה עייף בשעות מאוחרות יותר.

2. קשיים בתפקודים ניהוליים– דחיינות, קושי בארגון וניהול זמן וקשיי ארגון באופן כללי, אימפולסיביות וקשיי וויסות רגשי עלולים כולם לתרום לקושי לסיים את היום בשעה סבירה, להתמקד במה שגורם לרגיעה, להתנתק מהמסכים בזמן ולהתארגן לשינה.
למשל, מתבגרים רוצים להצליח בבחינות, אך הם מתחילים את הלמידה בשעה מאוחרת מדי ביום, אם בגלל חוסר תכנון ואם בגלל קושי בדחיית סיפוקים, הם מתקשים להתרכז, לומדים מול המסך עד מאוחר וכך לא רק מקציבים לעצמם פחות שעות שינה מראש, אלא אף יתקשו להירדם בגלל האור שבוקע מהמסך ומפריע להפרשת המלטונין.
קשיי קשב וריכוז וחשיבה אסוציאטיבית עלולים גם הם להסיח את הדעת ולהפריע בהירדמות.

3. מצבים קומורבידיים (שהולכים יחד עם) ל ADHD כמו חרדה, דיכאון, קשיי וויסות חושי תורמים לקשיי ההירדמות או ההירדמות מחדש במהלך הלילה. למשל, מחשבות חרדתיות מסיחות את הדעת וכן מפעילות את מערכת האיום במוח וגורמות להפרשת הורמונים מעוררים. מחשבות של דאגה מכך שלא אצליח להירדם, כמו שחווה המתבגרת שתיארתי בתחילת המאמר, מעלות עוד יותר את הסיכוי שלא תצליח להירדם.
קשיי וויסות חושי מקשים  גם הם על ההירדמות כשיש רעשים, ריחות, בדים וכו' שמפריעים ומסיחים את הדעת.

4. תופעות לוואי של הסטימולנטים- השפעת התרופותלהתמודדות עם הפרעת קשב שמכילות חומרים מעוררים, במיוחד כשנלקחות בשעות הצהריים ואחה"צ עלולה להימשך עד שעות ההירדמות ולפגוע ביכולת להירדם.

5. אחוז גבוה יותר של צריכת חומרים כמו אלכוהול וקפאין בכמויות גדולות בקרב מתבגרים ומבוגרים עם ADHD בשעות הערב, שפוגעים באיכות השינה.

היכרות עם הקשיים הספציפיים בקרב ילדים ומבוגרים עם ADHD היא חשובה, כמובן, לצורך בניית תכנית התערבות יעילה.

תכנית ההתערבות

התערבות יעילה בקשיי שינה בקרב ילדים ומבוגרים עם ADHD צריכה לכלול גם פניה למאפייני ה ADHD הספציפיים וגם מרכיבים שניתן למצוא בפרוטוקולים מוכרים כמו ה  CBT-I(CBT Insomnia).  מה מומלץ לכלול בהתערבות:

1. פסיכו-חינוך לגבי השפעת ה ADHD על השינה, על חשיבות השינה, ומהי היגיינת שינה, כפי שתואר לעיל. נסביר גם שכדי שנוכל לעקוב אחרי ההתקדמות נבקש מהם לעקוב ולראות מדי יום כמה שעות ישנו ולמלא את הנתונים בטבלה.

2. אימון ועבודה על התפקודים הניהוליים של תכנון וניהול זמן.

כאן נשלב כלים אימוניים של קביעת ערכים והגדרת מטרות כדי לעזור למתאמנים להגדיר את מטרותיהם ולבנות סדר יומי ושבועי כדי להשיג אותן. נמליץ למתאמנים להיעזר באפליקציות פשוטות לניהול זמן כדוגמת Listta  (גילוי נאות- שמעתי על האפליקציה ממתאמן שלי וגם אני נהנית להשתמש בה).  
בניית סדר יום ריאלי היא תנאי הכרחי לסיום היום באופן הולם, שמאפשר הפסקת הפעילות האינטנסיבית בזמן והורדת הילוך והרגעה לקראת שעת השינה.
הדבר עוזר מאוד גם בהתמודדות עם הרומינציות (מחשבות שווא אינסופיות ומעגליות) והדאגות סביב "מה יקרה מחר" או "מה שכחתי לעשות" שקורות כשנכנסים למיטה ומנסים להירדם.

בנוסף נעזור למתאמנים להגדיר את שעת השינה והקימה שנכונות להם כדי שיוכלו לקבל מספיק שעות שינה ונבדוק דרכים שיעזרו להם להתחיל את ההתארגנות לקראת שינה בזמן. למשל נשתמש בשעון המעורר גם כ"שעון מרדים" שיצלצל בערב ויזכיר להתחיל את רוטינת השינה.

בהקשר זה כדאי לציין שבחירת השעון המעורר/מרדים היא חשובה. כדי לא להשתמש בפלאפון כשעון מעורר כדאי לבחור שעון לא דיגיטלי שאינו מרעיש ושהצליל שלו נעים.

3. היגיינת שינה חשובה מאוד לשינה רצופה וטובה. היא מושגת ע"י הפסקת החשיפה למסכים עד שעה לפני ההליכה לישון, הוצאת הפלאפון מחוץ לחדר השינה, שמירה על סביבת חדר שינה נעימה, שהיא נקיה, שקטה (יש כאלה שדווקא רעש לבן או רעש של מזגן עוזר בהירדמות, כי ממסך מחשבות מטרידות), מסודרת, חשוכה ועם טמפרטורה שנעימה למתאמנים. חשוב לא לצרוך אלכוהול, קפאין, או תרופות ממריצות קרוב לשעת השינה וחשוב לשלב טכניקות להרפיה והרגעה כמו מיינדפולנס, מקלחת, האזנה למוסיקה, קריאת ספר וכו'.

4. שיפור השעון הצירקדי
בנוסף למה שנאמר נוכל לעזור למתאמנים להשפיע ישירות על השעון הביולוגי שלהם ולמנוע את העיכוב בהירדמות ע"י כך שנשלב הרגל של חשיפה לשמש בשעות הבוקר, התעמלות במהלך היום ולא מאוחר מדי בלילה, תנומה קלה בצהרים או בכלל לא (לא שינה ארוכה אחה"צ)  והפחתת החשיפה לאור חזק ככל שהערב מתקדם ומגיע הלילה. יש מקרים בהם יש צורך בנטילת מלטונין כדי לפתור את קשיי ההירדמות.

5. התמודדות עם הנטייה לחשיבת יתר או רומינציות לפני השינה.
ילדים, בני נוער ומבוגרים עם ADHD נוטים יותר משאר האוכלוסייה לחשיבת יתר, שאף מתעוררת ביתר שאת דווקא במיטה כשמנסים להירדם. בד"כ המחשבות קשורות בדאגות לגבי העבר או המחר. תרגילי מיינדפולנס וקבלה, הרפיית שרירים, נשימות או דמיון מודרך וכן ספורט בשעות שאינן מאוחרות מדי עשויים לסייע. בנוסף, נשתמש בכלי ה CBT כדי ללמד התמודדות יעילה עם מחשבות אוטומטיות שליליות.

6. שילוב ההורים בתהליך
 ילדים ובני נוער עם ADHD, יהנו במיוחד משילוב של הוריהם בתהליך. לאחר הסבר פסיכו-חינוכי להורים על חשיבות השינה והקשיים העומדים בפני אלו עם ADHD, נגייס את ההורים לתמוך בהתערבות. ניעזר בהם כדי שיתזכרו את ילדיהם לגבי ביצוע המשימות השונות והשמירה על עמידה בלוחות הזמנים. נוכל להנחות את ההורים להשתמש בטבלת עיצוב התנהגות כדי שההתנהגויות הרצויות יוטמעו. ניקח בחשבון גם את חשיבות השמירה על פרטיות ועצמאות הילד או המתבגר.

לסיום, כדי ששינה מתוקה ורציפה לא תהיה רק בגדר חלום, עבורינו, אנשי ה ADHD, הכנתי טבלה מסכמת של "עשה ואל תעשה" לשינה טובה.

עשה	אל תעשה
לכוון "שעון מרדים" שיזכיר להתחיל את רוטינת השינה, כולל פעילות מרגיעה, עמעום אורות, דיבור שקט, מקלחת, וכו'.	לדחות את כל המשימות החשובות, כמו הכנת שיעורי בית, למידה למבחן, שיחה חשובה  לשעה האחרונה לפני ההירדמות
ללכת לישון בשעה קבועה פחות או יותר ולהתעורר בשעה קבועה ככל האפשר	ללכת לישון בשעות משתנות
להשתמש במיטה לשינה בלבד	להשתמש במיטה לא רק לשינה: לשחק במחשב במיטה, להכין שיעור בית במיטה וכו'
לא לישון במהלך היום או לישון שינה קצרה של פחות משעה	לישון שינה ארוכה במהלך היום
להתעמל יותר מ 20 דק' במהלך היום, אך לא סמוך מדי לשעת השינה. לסיים את הפעילות עד שעתיים-שלוש לפני ההירדמות	לא להתעמל כלל או להתעמל ממש לפני שהולכ/ת לישון
לשתות קפה עד שעה 16:00	לשתות קפה או אלכוהול אחרי 18 בערב
לעשות פעילות מרגיעה בשעה שלפני ההירדמות, כמו: תרגול מיינדפולנס, מקלחת/אמבטיה, האזנה למוסיקה, קריאת ספר	דברים מעוררים כמו: לשחק משחקי מחשב, לראות סרטונים ברשתות חברתיות, לראות סרטונים שגורמים לרגשות קשים או סוערים בשעה שלפני ההירדמות:
לדחות מריבות ליום המחר (:	להיכנס למריבות או עימותים בשעה שלפני ההירדמות
לארגן ולתכנן את היום שלמחרת באופן מסודר כחלק מ"סגירת היום" ולפני ההתארגנות לשינה	להיכנס למיטה כדי לישון ו"להריץ" בראש את כל מה שצריך לעשות מחר
להרגיש שבעים, אך לא עד כדי כאב בטן	להיכנס למיטה רעב
להירדם במיטה (ולא על הכורסה בסלון), בחדר נקי, חשוך, שקט ועם טמפרטורה נעימה	ללכת לישון במקום שהוא לא המיטה, או עם אור חזק, רעש, כשהטמפרטורה קרה מדי או חמה מדי
להשתמש בשעון מעורר שלא מתקתק ברעש כל הלילה ועם צליל מעורר נעים	להשתמש בשעון מרעיש מאוד שמצפצף במהלך הלילה ולבדוק מה השעה בכל פעם שמתעורר.

אם  אתן/ם נשות או אנשי מקצוע שמעוניינים ללמוד פרוטוקול מסודר, מובנה ויעיל לעבודה עם ADHD לפי מודל ייחודי, שמשלב כלים מעולם האימון ומעולם הטיפול, מזמינה אתכם להקליק כאן כדי לקבל מידע על הקורס "אימון CBT ל ADHD". מחזור 33 הקרוב מתחיל ב 7/3/24 ויתקיים בימי חמישי אחה"צ בזום.
בשל המצב: שני שיעורים נוספים בנושא התמודדות עם חירום וטראומה- ללא עלות