אין הרבה צירופי מילים שיכולים ליצור התנגדות מיידית אצל ילדים ומבוגרים עם ADHD כמו "ביצוע משימה" או "הגשה בזמן". אנשים עם ADHD פוגשים הרבה יותר מאחרים את הקושי להתחיל משימות, להתמיד בהן ולסיים אותן בזמן.
רובינו יודעים שכדי לגרום לאנשים עם ADHD לבצע משימות כדי להשיג מטרות, חשוב למצוא את החיזוק המתאים. חשוב למצוא את הדבר שיגרום להתלהבות, להפרשת דופמין מספקת כדי לעורר ולגרום לעשייה.
אבל, זה לא כל הסיפור.
ב 2001 Marcus Reichle ועמיתיו טבעו את המונח: Default Mode Network, "רשת ברירת המחדל' או בקיצור DMN, כשהם מתייחסים לרשת מוחית שכוללת את האונה הרקתית הטמפורלית האמצעית (כולל האמיגדלה וההיפוקמפוס), האזורים הקדמיים והאחוריים של הקורטקס הפרה-פרונטלי האמצעי ופיתול החגורה האחורי (PCC).
מדובר ברשת מוחית שנדלקת כשהמוח לא מעורב במשימה, שיחה או פעילות אחרת שדורשת מיקוד. זוהי "רשת המנוחה".
העניין הוא שזו לא תמיד המנוחה שחלמנו עליה…
למרבית הצער, לצד נדידת מחשבות יצירתית ונעימה, תחת השפעת ה DMN אנחנו יכולים פעמים רבות להיות עסוקים גם ברומינציות: מחשבות לגבי זיכרונות לא נעימים שקרו בעבר, מחשבות של דאגה וחשש לגבי העתיד, או חשיבה על האחר, ואיך הוא או היא תופסים אותנו או את הסיטואציה שקרתה בינינו. כאמור, ההיפקמפוס והאמיגדלה הם חלק מהרשת הזו.
מה שמעניין הוא שאצל ילדים ומבוגרים ללא ADHD הרשת הזו פועלת בהדדיות עם הרשת ההופכית לה: ה TPN- Task Positive Network.
רשת ה TPN היא זו שנדלקת כשאנחנו שקועים במשימה. אנחנו בוחרים לבצע משימה כלשהי מרצוננו, אנחנו מכווננים לאותה משימה ולא מוטרדים משום דבר אחר. אנחנו לא עסוקים בדאגה אם אנחנו מבצעים היטב, לא אם נספיק בזמן, לא באיך זה שהחברה הכי טובה שכחה להזמין אותנו למסיבה וגם לא בשאלה אם זו עבודת חלומותינו או אם מתחשק לנו עכשיו לעשות משהו אחר.
אנחנו לא מבזבזים כלל אנרגיה על שום דבר אחר חוץ ממיקוד במשימה.
כשאנחנו ב TPN, אנחנו במוח של "המלאך", לפי הפסיכיאטר האמריקאי, אד האלוול.
זה, כשאין לנו ADHD!!!
או שאנחנו במצב משימה או במנוחה. או TPN או DMN
אצל אנשים עם ADHD זה לא ככה..
מחקרי מוח מראים שגם כשה TPN עובד, ה DMN לא כבה אלא ממשיך לעבוד במקביל.
למשל Sonuga-Barke ושות' מצאו במחקר שפורסם ב 2007 תנודות בקשב בעת ביצוע משימה בקרב מבוגרים עם ADHD, שהיו קשורות בפעילות של ה DMN. ה DMN שממשיך לפעול בזמן ביצוע משימות בקרב אנשים עם ADHD מקשה מאוד ולעיתים הופך ביצוע משימות וסיומן ללא אפשרי, במיוחד אם המשימות דורשות קשב גבוה.
לא בכדי קרא האלוול ל DMN, דמון- demon, השטן. הדמון לא מפסיק לזמן מחשבות שליליות, דאגות, כעסים ותסריטים קטסטרופליים. איך אפשר לסיים כך מטלות ולהשיג משימות?
ניקח לדוגמה את יונתן, בחור בן 30 עם ADHD, שעוסק בתפקיד שמחייב אותו להגיש דו"חות עם תאריכי יעד. הוא פוטר משתי עבודות קודמות כי לא הצליח לעמוד בדד ליין להגשה. כעת מצא את ג'וב חלומותיו וממש חושש לאבד גם אותו. הקושי העיקרי שלו הוא להתמודד עם דחיינות בכתיבה. כל מפגש עם דו"ח מציף אותו מיד במחשבות רעות על העבר ומחששות לגבי העתיד והוא מנוטרל ודוחה את הכתיבה עוד יותר.
גם נגה, בת ה 15, שמאובחנת עם ADHD, מרגישה איך המחשבות והרגשות הלא נעימים משתלטים עליה כשהיא רוצה להתחיל ולסיים משימות. זה קורה לה אפילו כשהיא נמצאת במפגשים חברתיים עם אנשים שהיא מאוד מחבבת והיא מנסה להתרכז בשיחות ובהתרחשויות. קשה לה מאוד להתרכז כשמציפים אותה דאגה, לחץ, רגשות אשם ואפילו בדידות ומחשבות כמו: "החברה הכי טובה שלי ריכלה עליי. היא לא באמת אוהבת אותי", "אני לא מצליחה ללמוד כמו כולם. אין סיכוי שאצליח". "אני לא מתאמצת מספיק. שוב ההורים יהיו מאוכזבים".
אז איך אפשר להתמודד כשיש דמון כזה, DMN, שלא יודע להפסיק?
ראשית, כמו תמיד, עצם הידיעה היא תחילתו של הפתרון. חשוב, גם עבור המטפלים וגם עבור המטופלים והמתאמנים להבין את הייחודיות הזו של מוח עם ADHD ואיך היא משפיעה על התפקוד ולשלב הסברים על DMN כחלק מהפסיכו-חינוך על ADHD.
בשלב הבא נבחן את האפשרויות הטיפוליות/אימוניות.
מעבר לאופציה התרופתית, (שאגב, מחקרי מוח ממש מראים איך תרופות סטימולנטיות מווסתות את פעילות ה DMN ומביאות לשיפור בביצוע משימות בקרב ילדים ומתבגרים, ראו Peterson ושות' (2009) ו Liddle ושות' (2011)), כדאי לשלב אסטרטגיות מתחום טיפול הCBT, גל 2 ו 3, מתחום אימון ה ADHD ומעולם המדיטציה והמיינדפולנס.
למעשה, מודל האימון הקוגניטיבי התנהגותי ל ADHD משלב את העולמות הללו.
הכלים האימוניים מסייעים בהגדרת ערכים, חזון או עצמי עתידי כדי להוות מצפן שמתווה את הכיוון והדרך בה רוצים לצעוד. מכאן יוצאים להגדרת מטרות, יעדים ובניית תכנית פעולה עם לוחות זמנים. הגדרות ברורות של הערכים, המטרות ותוכנית הפעולה הם עוגנים שמשמשים כמגדלור מול המחשבות והרגשות השליליים ומול הסכמות השליליות.
בשלב הבא נלמד לזהות ולהכיר את המשפטים של הדמון או של השדון, נוכל אפילו לתת לשדון שם ולפי הקונספט שטבע ריצ'רד קרסון, נלמד "לאלף את השדון" שלנו.
כלי ה CBT יוכלו לסייע לנו בהתמודדות ישירה וכלים של חיבור לגוף, כלי הACT, החמלה והמיינדפולנס יסייעו באופן עקיף יותר.
1. למידה של תרגילי הרפיה והרגעה כמו נשימות בטן, דמיון מודרך או הרפיית שרירים יכולים להיות בסיס מצוין לכל הטכניקות האחרות כיוון שהן מרגיעות מיידית את השדון, גם אם לפרק זמן קצר ומאפשרות המשך למידה של הכלים האחרים.
2. מכאן ניתן להמשיך ללמידה של חשיבה יעילה לפי הCBT הקלאסי עם למידת כלים כמו תשאול סוקראטי כדי לגבש מחשבות יעילות. "החברה אמנם ריכלה עלי, אך בסה"כ לא אמרה דברים כ"כ נוראיים והיא בדרך כלל מאוד אכפתית כלפי וכיף לי אתה". " אני יכולה לסלוח לה".
כלי מאוד יעיל מעולם ה CBT הקלסי הוא גיבוש של משפט אומץ או משפט מנטרה שנוכל "לשלוף" בעת צרה. את משפט האומץ מגבשים במפגש טיפולי, לאחר שנעשתה עבודה של זיהוי טיפוסי אירועים שחוזרים על עצמם שמפעילים שוב ושוב את אותן מחשבות לא יעילות, רגשות שליליים והתנהגויות לא מקדמות.
מדובר בטכניקה של סיעור מוחות של משפטים יעילים מול נושא שהדמון שלנו "אוהב" להיטפל אליו שוב ושוב. למשל: "החברים שלי לא באמת אוהבים אותי, אחרת לא היו מרכלים עלי או מתעלמים ממני אף פעם".
מול המשפט הזה נעלה יחד עם המטופלים רעיונות למשפטי אומץ:
– גם אני לפעמים מרכלת או מתעלמת. זה אנושי.
– אי אפשר שכולם יהיו נחמדים כלפי כל הזמן
– אני יודעת שיש לי רגישות גבוהה ולפעמים אני מפרשת התנהגויות באופן מוטה לכיוון השלילי.
– החברות עושות גם המון דברים טובים, שמראים על אכפתיות.
לאחר שמעלים 10-8 אופציות שונות מבקשים מהמטופלת לבחור את המשפט שיכול להשקיט באופן הכי יעיל את השדון.
3. ניתן להעלות את הסיכויים למיקוד גבוה במשימה ע"י "טכס ריכוז". בדומה לטכסים שמבצעים ספורטאים ממש לפני שהם מתחילים להתחרות, כדי להיות בריכוז אופטימלי, ניתן לאמץ את השיטה ולסגל טכס לקראת תחילת משימה. למשל, להכין קפה, להסתכל על משפט ממקד או תמונת ה"עצמי העתידי" במסך המחשב או הפלאפון, לצאת ממרחב העבודה השגרתי לעבודה בבית קפה וכו'. הטכס מסמן למוח שעכשיו נכנסים לmode מיוחד של ריכוז ומאמץ.
4. מדיטציה ומיינדפולנס נמצאו שוב ושוב במחקרים כדרך יעילה לשליטה ב DMN ולהפחתת פעילות ה DMN בזמן ביצוע משימה. למשל Tang ושות' מצאו (2015) כי מדיטציה מעלה את השליטה הקוגניטיבית ב DMN.
בעזרת כלי המיינדפולנס ו/או המדיטציה נרצה ראשית להעלות את המודעות לאיך המוח שלנו עובד. נרצה שהמטופלים ישימו לב לפעילות ה DMN במוחם. תרגיל מצוין בהקשר זה, הוא תרגיל קצר של 2-3 דק' של הקשבה לנשימה שמעבר לדרישה לשים לב לנשימה אנחנו גם מבקשים מהמטופלים לשים לב לאיך המוח שלהם עובד וכמה הוא מוסח. נבקש מהמטופלים לשים לב למה שעולה רגע אחר רגע עם פתיחות, סקרנות ובלי שיפוטיות.
כשעולה מחשבה, רגש או תחושה נבקש מהמתרגלים לתת שם למחשבה או לרגש. אפשר לשים לב גם לסוגי המחשבות: תכנון לעתיד, יחסים, דאגות, כישלונות עבר וכן לכמות המחשבות.
יונתן, למשל, נדהם לגלות עד כמה הוא מתקשה להתמקד בנשימה וכמה מחשבות לא נעימות של דאגה לגבי העתיד רצות במוחו במשך דקה אחת בלבד.
מצרפת תמלול של התרגיל:
תרגיל מיינדפולנס של הקשבה לנשימה (מתבגרים ומבוגרים).
תרגילים מקדימים לפני מיינדפולנס של הנשימה:
I בחירת מקום הקשב לנשימה
מבקשים מהמתרגלים להקשיב לנשימה ב 3 מקומות שונים: אף, בית החזה, אזור הבטן. שואלים איפה הכי נוח ונכון.
II היעדר שיפוטיות כלפי מחשבות ורגשות
כשאנחנו מתרגלים קשיבות בהכרח מתישהו הקשב שלנו ינדוד מהרגע הזה. למשל, ננדוד ממיקוד בנשימה שלנו ונתחיל לחשוב על מה אוכלים לארוחת ערב או האם למדנו מספיק לקראת המבחן מחר. כדי להתמודד עם זה, מומלץ לתת כינוי למחשבה או לרגש כדי לציין לעצמנו שהקשב שלנו נדד ואז להחזיר בעדינות את הקשב לנשימה, להווה. הכינוי מתאר במילה או שתיים את החוויה. למשל: "כעס" (במקום: "אוף, שוב אני כועס" או סתם "אני כועס"), "דאגה", "תכנון", "כישלון", "רגש שלילי" (במקום "אני שונא רעשים"), "חשיבה", "מחשבה", "נדידת מחשבה".
במדיטציה הזו נתרגל מיקוד תשומת הלב שלנו בתחושות הנשימה. תוך כדי נתרגל גם "לתפוס" את עצמנו מוסחים. נשים לב מה מסיח אותנו.
- מצאו תנוחת ישיבה נוחה ורגועה, על הקרקע (כרית, מזרן, שטיח) או על כיסא.
- שמרו על הגב ישר, אך רגוע. הראש בזווית של 90 מעלות מהגוף. שימו לב שהגוף נינוח. הניחו את הידיים על הירכיים או לצדי הגוף. עצמו עיניים ואם זה קשה, אפשר להשאיר את העיניים חצי פתוחות ונחות במקום אחד.
- קבעו את הכוונה שלכם: " אני עומד/ת לתרגל מיקוד בנשימה שלי עכשיו".
- קחו נשימה עמוקה והרשו לעצמכם פשוט "לנוח ברגע הזה". הניחו לעיסוקים הרגילים שלכם או לצורך לעשות משהו אחר ליפול לרקע מאחור.
- התמקדו בנשימה שלכם במקום שבחרתם: אזור האף, החזה או הבטן.
- הביאו את כל תשומת הלב שלכם לנשימה. שימו לב לזרם האוויר הטבעי נכנס ויוצא החוצה.
- אם שמתם לב שהמוח שלכם נודד, לקולות בחוץ, למחשבות, תחושות, זה בסדר. בעדינות הזכירו לעצמכם את הכוונה שלכם וחיזרו לנשימה. עשו כך גם אם נודד שוב ושוב.
- אפשר ללוות את המיקוד הנשימה בספירה: אחת כשהאוויר נכנס, שתיים כשהוא יוצא, שלוש כשנכנס וכך עד 10. כשמגיעים ל 10 מתחלים מחדש.
גם תרגול של מיינדפולנס לרגשות יכול להיות יעיל מאוד. נבקש מהמטופלים להתמקד ברגשות שהם חשים ברגע הזה. (וכך גם יעשו בזמן ביצוע משימה כשרגשות קשים עולים ומציפים ולא מאפשרים מיקוד).
איך הרגש נחווה? איפה בגוף את מרגישה אותו?
האם את יכולה לתאר את התחושות בגוף?
תוך כדי המיקוד ברגש אנחנו מפחיתים את הסבירות של התעסקות במחשבות שגרמו לרגש כי תשומת הלב כעת ממוקדת בתחושות הרגש. כך הרגש נרגע יותר בקלות, כי אין מחשבות "שיאכילו" אותו. התרגול מאפשר פחות ופחות הזדהות עם המחשבות הלא יעילות והן כבר לא מגדירות את תחושת העצמי שלנו. הן מאבדות מכוחן ומהכוח שלהן לפגוע בתחושת well being שלנו.
תרגיל מיינדפולנס נוסף של רגשות והקשבה לגוף
נשב בישיבה נוחה, הגו זקוף ורגוע, העיניים עצומות או חצי פקוחות. ניקח שתי נשימות עמוקות. נשים לב לקולות מבחוץ, לקולות בתוך החדר. כעת נשים לב לגוף שלנו, לתחושת המשקל של הגוף, לכוח המשיכה שמושך אותו כלפי מטה, לתחושות המגע עם המושב.
יש המון מידע שהגוף שלנו מעביר לנו. עד כה תרגלנו הקשבה לתחושות פיסיות כמו תחושות נשימה, תחושות כמו דגדוג, חום או עקצוץ בזמן סריקת גוף, אך יש גם תחושות רגשיות. הגוף שלנו מרגיש אחרת כשאנחנו בשמחה גדולה לעומת כשאנחנו מאוכזבים, מתוסכלים או עצובים. אתם יכולים להרגיש איך ההבדל הזה יכול להתבטא בתחושות?
אני למשל מרגישה תחושה של משקולת שנופלת מאזור החזה לחלל הבטן כשאני מודאגת מאוד או מפוחדת ותחושה של התרחבות נעימה מאוד באזור הלב כשאני שמחה. הרגשות משאירים עקבות, טביעות בגוף ובעזרת המיינדפולנס אנחנו לומדים להיות קשובים לכך.
בהדרגה אנחנו לומדים להקשיב לרגש בלי להגיב באופן רפלקסיבי, אלא מוצאים את הרווח לחשוב.
בואו קחו רגע לחשוב על משהו בחייכם שגורם לכם המון שמחה. אולי זמן בחיים שלכם שהיה נהדר או אדם שכלפיו אתם מרגישים המון אהבה. הביאו את האדם הזה לראשכם, דמיינו שאתם מבלים אתו עכשיו ושימו לב איך הגוף שלכם מרגיש.
מה העדות בגוף לרגש שאתם מרגישים.
אולי אתם מרגישים את התחושות במקום אחד מסוים בגוף, אולי התחושה מפושטת בכל הגוף.
אולי התחושה היא עוצמתית ואולי היא יותר רכה ורגועה. אולי הרגש הוא ברור, אולי יותר מעורפל.
בואו תשהו עם התחושה הזו לכמה רגעים.
כשאנחנו ממשיכים בחיינו חשוב שנמשיך להיות במגע עם הגוף הרגשי, שנלמד להקשיב לגוף הרגשי.
מתוך הקשבה ומודעות לגוף הרגשי כאן נוכל לגייס את תבונתנו כדי להגיב נכון.
נשאל את עצמינו, האם אני צריכ/ה להגיב כאן ועכשיו או שאולי מדובר ברגש חולף שעוד מעט לא יהיה כאן.
5. תרגול של מיינדפולנס המבוסס על החלפת מיקוד הקשב הוא שלב נוסף באימון בשליטה ב DMN.
למשל, בתרגול המיינדפולנס של 3 העוגנים נבקש מהמטופלים לתרגל מעברים בין הקשבה לנשימה, הקשבה לצלילים וקולות, והקשבה לתחושות הגוף. האימון מלמד את המודעות שלנו גמישות ושליטה במעברי הקשב.
ניתן להשיג אפקט דומה בהקשבה למוסיקה אינסטרומנטלית עם כלי נגינה מגוונים כשאנו מעבירים בכל דקה את תשומת הלב להתמקדות בכלי נגינה אחד בלבד. לאחר 5-7 דקות נתמקד במשך דקה בכל כלי הנגינה יחד.
6. בניגוד להתייחסות לתוכן המחשבות שאנו נוקטים בה ב CBT הקלאסי כדי להעלות מחשבות יעילות ומקדמות במקום השליליות, הרי שטכניקות מעולם ה ACT (תרפיית קבלה ומחויבות) מעודדות אותנו לנהוג ההיפך. עפ"י ACT התייחסות לתוכן היא מיותרת, כי למעשה לעיתים קרובות המחשבות הן מעגליות, חוזרות על עצמן, אינן קשורות למציאות וכו'. במקום התייחסות לתוכן, נקבל את עצם קיומן כאיזשהו תוצר של המוח, שהוא ברובו חסר משמעות, תוך ניסיון לא להזדהות עם התכנים. כשהמחשבות השליליות והמדכדכות מגיעות נוכל לנקוט באמצעים כמו, לומר לעצמינו: "מחשבה היא רק מחשבה",
נאמר את המחשבה המדכדכת בקול רם שוב ושוב ושוב עד שהיא לא תעורר שום רגש.
נוכל לשיר את המחשבה עם לחן מוכר או לצייר אותה. כך ניתן לנתק את ההזדהות עם המחשבה או את הראיה שלה כאמת.
לבסוף, חשוב גם לציין, שאם יש מחשבות שלא עוזבות ולא מרפות אלא חוזרות שוב ושוב למרות אימונים חוזרים ונשנים, צריך לבחון אם הן אינן מצביעות על נושא אמיתי שיש לפתור. במקרים כאלה נוכל להגדיר לעצמינו זמן ביום בו נעסוק בנושאים אלו לפרק זמן של 15-20 דק' ביום לא יותר. כך, נוכל להמשיך במשימה ועדיין להרגיע את המוח שלנו שהנושא יטופל.
אז קדימה, לכו לאמן את השליטה ב DMN שלכם…
ואם אתם אנשי מקצוע שרוצים להרחיב את ארגז הכלים שלכם בעבודה עם ADHD, מזמינה אתכם ליצור אתנו קשר ולשמוע על הקורס "אימון CBT ל ADHD". צרו אתנו קשר בטלפון 052-8353522 או היכנסו לפרטים
