טיפול בצעירה עם ADHD והתקפי פאניקה: מודל האימון CBT-ARC

כשחרדה ו ADHD נפגשים

חרדה ודיכאון שכיחים בקרב אנשים עם ADHD, ולעיתים הם הסיבה המרכזית לפנייה לטיפול. אצל נשים, תסמיני ADHD עלולים להישאר בלתי מזוהים במשך שנים, במיוחד כאשר החרדה, הקשיים הרגשיים או המאמצים לפצות על קשיי הקשב בולטים יותר לעין.

כאשר קשיים כמו שכחה, איחורים וקשיי התארגנות אינם מזוהים כביטויים אפשריים של ADHD , הסביבה עלולה לפרש אותם כעצלנות, יכולת נמוכה, חוסר אחריות או חוסר אכפתיות. ביקורת חוזרת עלולה לעורר אשמה ובושה ולפגוע בדימוי העצמי.

לכן, בטיפול בנשים עם ADHD חשוב גם לעזור לאישה להבין את הפרעת הקשב שלה, את השפעתה על חיי היומיום ואת האופן שבו הקשיים והתגובות של הסביבה לאורך השנים עיצבו את הדימוי העצמי שלה ואת האמונות שפיתחה לגבי עצמה.

בתיאור המקרה הבא אציג כיצד שילבתי עבודה על חרדה, וויסות רגשי, תפקודים ניהוליים, אמונות ליבה וחמלה עצמית באמצעות מודל האימון CBT-ARC שפיתחתי.

תחילת הטיפול: התקפי פאניקה ועוררות גופנית גבוהה

המטופלת, צעירה בת 24, בעלת אינטליגנציה גבוהה, ADHD ולקות למידה קלה, פנתה לטיפול בעקבות התקפי פאניקה קשים וממושכים. היא התמודדה עם חרדה כבר מילדותה, ובמיוחד עם חרדה חברתית, אך הפעם עוצמת המצוקה הייתה חריגה עבורה.

היא תיארה רעד בלתי נשלט ברגליים, עוררות גופנית מתמשכת וקושי משמעותי להירדם. במשך כמה לילות כמעט שלא ישנה, וחששה שהרעד לא ייפסק. היא הייתה מותשת, מבוהלת והתקשתה לתפקד.

למרות מצבה, הרגישה מחויבות להגיע לעבודה בשל פרויקט חשוב שהייתה מעורבת בו. היא לא נטלה טיפול תרופתי ל ADHD, בשל תופעות לוואי שחוותה בעבר, ודיווחה גם על נטייה לסחרחורות.

ההתערבות הראשונית: הפחתת החרדה והעוררות הגופנית

בשל המצוקה החריפה, ההתערבות הראשונית התמקדה בהפחתת העוררות הגופנית, בשיפור השינה ובהחזרת תחושת השליטה.

התחלנו בפסיכו־חינוך על פעילות מערכת העצבים האוטונומית ועל מעגל החרדה: כיצד תחושות גופניות מעוררות פחד, וכיצד הפחד עלול להגביר את העוררות ואת עוצמת התחושות. במקביל, התייחסנו לאפשרות שלתחושות הגופניות יש גם גורמים פיזיולוגיים שאינם קשורים ישירות לחרדה (כמו שקורה כשיש דיסאוטונומיה, למשל כתוצאה מ EDS).

תרגלנו נשימה סרעפתית בעזרת ביופידבק, שאפשר לה לקבל משוב בזמן אמת על תרגול הוויסות. השתמשנו גם בתיפוף פרפר ובתרגיל הקרקוע ״ארבעת האלמנטים״ מעולם ה EMDR. בהמשך שילבנו הרפיית שרירים הדרגתית, אימון אוטוגני ומיינדפולנס.

במקביל, המלצתי לה לקחת מספר ימי חופשה ולא להגיע כלל לעבודה. לאור העוררות הגופנית הגבוהה, העייפות המצטברת והמחסור בשינה, ראיתי חשיבות בהפסקה זמנית של הדרישות והלחצים התפקודיים, כדי לאפשר למערכת העצבים להתאושש ולגוף לחזור בהדרגה למצב מאוזן יותר.

לאחר מספר ימים היא דיווחה על ירידה בעוררות הגופנית ועל שיפור בשינה, ויכולנו להרחיב את העבודה מעבר להתמודדות המיידית עם התקפי הפאניקה.

מודל האימון CBT-ARC: מסגרת עבודה מובנית וגמישה

המודל "אימון CBT ל ADHD", שפיתחתי משלב את הבסיס התיאורטי והיישומי של ה CBT עם 30 מיומנויות אימוניות, שחלקן מבוססות על גישת האימון הקו־אקטיבי (Co-Active Coaching). מיומנויות אלה, ובהן הקשבה, תשאול, מיקוד, פשטות, קונקרטיות, משחקיות והומור ועוד, יוצרות שפה מעצימה ומכוונת לפעולה, המסייעת לאנשים עם ADHD לזהות את כוחותיהם, לחזק את תחושת המסוגלות ולהתקדם לעבר מטרותיהם.

המודל כולל ארבעה שלבים: 1.היכרות והעצמה, הכוללת בין היתר כלים כמו גלגל החיים ובירור ערכים  2. קביעת מטרות 3. פיתוח אסטרטגיות  4. וויסות ובקרה.

לצורך התאמת המודל לנשים עם ADHD פיתחתי את אסטרטגיות ARC, הכוללות שלושה תחומים משלימים:

•  A – Autonomic Regulation ויסות מערכת העצבים האוטונומית.
• R – Real-Life Strategies  אסטרטגיות להתמודדות עם אתגרי היום-יום.
• C – Compassion  פיתוח חמלה עצמית.

ארבעת השלבים מהווים מסגרת עבודה גמישה ולא בהכרח ליניארית. במקרה המתואר, למשל, התחלנו בוויסות המערכת האוטונומית בשל המצוקה החריפה, ורק בהמשך העמקנו את ההיכרות והגדרנו מטרות טיפוליות.

איור 1. מודל האימון CBT-ARC לעבודה עם נשים עם ADHD. פיתוח: איריס ברכוז.

היכרות והעצמה – להבין את ה ADHD ולהכיר את עצמי מחדש

לאחר שרמת החרדה פחתה והשינה השתפרה, העמקנו את ההיכרות עם המטופלת באמצעות שאלונים וכלים כמו גלגל החיים ובירור ערכים. זיהינו את החוזקות והיכולות. בלטו במיוחד האינטליגנציה הגבוהה, כישוריה החברתיים והערכים שהנחו אותה: סקרנות, למידה ונתינה.

חלק מרכזי בתהליך היה פסיכו־חינוך על ADHD אצל נשים. בחנו את השפעתו על התפקודים הניהוליים, הוויסות הרגשי ומערכות היחסים, וכן את ההשפעות האפשריות של שינויים הורמונליים.

היא החלה להבין שקשיים כמו איחורים, שכחה וקשיי ההתארגנות אינם מעידים על עצלנות או חוסר אכפתיות, כפי שנאמר לה לא פעם. הביקורת שספגה לאורך השנים עוררה בה אשמה ובושה ותרמה להתפתחות אמונות שליליות על עצמה. ההבנה המחודשת אפשרה לה להתחיל לבחון אמונות אלה ולהכיר גם בכוחותיה וביכולותיה.

לצד כישוריה החברתיים הטובים: הקשבה, מתן עצות ורגישות לאחרים , המטופלת גילתה רגישות גבוהה מאוד בעצמה לפגיעה ולדחייה. היא נטתה להסתיר את עלבונה ולהתרחק במקום לבטא את רגשותיה. זיהוי הדפוס הזה סייע לה להבין טוב יותר את תגובותיה במערכות יחסים.

קביעת מטרות: מתקווה לשינוי לתוכנית פעולה

הגדרנו יחד מטרות על פי עקרונות ה SMART-P: מטרות ספציפיות, מדידות, מלהיבות ומקדמות הגשמה עצמית, אפשריות להשגה, תחומות בזמן ומנוסחות בשפה חיובית.

התמקדנו בשלושה תחומים: פיתוח יכולת לוויסות עצמי ולהתמודדות עם חרדה; שיפור ההתארגנות, התפקוד ותחושת הביטחון בעבודה; וחיזוק היכולת לבטא צרכים ורגשות ולפעול בביטחון בקשר הזוגי.

אסטרטגיות לחיי היומיום: התמודדות עם פרפקציוניזם בעבודה

באחת הפגישות סיפרה המטופלת על פרויקט שהמנהל שלה ביקש ממנה להכין. היא השקיעה בו זמן ומחשבה רבים, הרחיבה והעמיקה מעבר למה שהתבקשה וקיבלה תגובות חיוביות מעמיתיה. אלא שהמנהל עצמו כמעט לא התייחס להרחבות שביצעה.

היא פירשה זאת כהוכחה לכך שעבודתה אינה טובה מספיק ושהיא אינה ראויה להערכה.

במסגרת העבודה הקוגניטיבית בחנו את המחשבות האוטומטיות שהתעוררו: האם חוסר ההתייחסות של המנהל מעיד בהכרח על חוסר הערכה? כיצד הוא מתייחס בדרך כלל לעבודתם של עובדים אחרים? האם יש הסברים נוספים להתנהגותו?

כמשימת ״צעד קטן לשינוי גדול״ ביקשתי ממנה לפנות לעמיתים שהחמיאו לה ולברר מה בדיוק אהבו בעבודתה, כדי שתוכל לבחון את הפרשנות השלילית שלה מול מידע ממשי.

במקביל, חזרנו לערכים שלה, סקרנות, למידה ונתינה, ובחנו מה הניע אותה להעמיק בפרויקט. התברר שההשקעה הרבה לא נבעה רק מפרפקציוניזם. היא באמת אהבה ללמוד, הייתה סקרנית ורצתה לתרום. לצד זאת, זיהינו את ״שדון הפרפקציוניזם״, שדרש ממנה להצליח באופן מושלם וקישר בין איכות הביצוע לבין הערך שלה כאדם.

העבודה התמקדה בהבחנה בין השקעה מתוך ערכים ובחירה לבין השקעה מתוך פחד מכישלון. המטרה לא הייתה לוותר על השאיפה למצוינות, אלא ללמוד שגם כאשר הביצוע אינו מושלם, אין פירוש הדבר שהיא אינה טובה מספיק.

לצד זאת, תרגלנו אסטרטגיות לתכנון, קביעת סדרי עדיפויות, ניהול זמן ופירוק משימות מורכבות לצעדים קטנים, תוך התאמתן ליכולותיה ולדרישות חייה.

אמונות ליבה: ״אני לא שייכת״

בהמשך הטיפול זיהינו אמונות ליבה משמעותיות: ״אני לא שייכת״, ״אין לי זכות לתפוס מקום״ ו״אני לא מספיק ראויה לאהבה״.

כדי להבין כיצד התפתחו, חזרנו לחוויות הילדות שלה. הוריה התגרשו, והיא תיארה תחושה ששניהם לא היו פנויים אליה רגשית במידה שהייתה זקוקה לה. את התרחקותו של אביה חוותה כנטישה.

היא סברה ששני הוריה מתמודדים גם הם עם ADHD אף שלא הייתה בידינו אבחנה שלהם. לאור המרכיב התורשתי המשמעותי של ADHD בחנו את האפשרות שקשיים בתפקודים הניהוליים ובוויסות הרגשי השפיעו גם על ההתנהלות המשפחתית, מבלי להסיק מכך מסקנות לגבי הוריה.

בעבודה הקוגניטיבית בחנו את הקשר בין חוויות הילדות לבין המסקנות שהסיקה על עצמה. היא החלה להבין שהקושי של הוריה להעניק לה מענה רגשי אינו מעיד שאינה ראויה לאהבה או שאין לה זכות לבטא את צרכיה ולתפוס מקום.

מיינדפולנס, קבלה עצמית וחמלה עצמית

לצד העבודה הקוגניטיבית שילבנו מיינדפולנס וחמלה עצמית, באמצעות עקרונות החמלה העצמית של קריסטין נף וראשי התיבות תמ״ר של דני מקורי (קורס "יסודות", 2025).

התרגול כלל שלוש שאלות מרכזיות:

מה קורה לי עכשיו? תמ"ר: תחושות, מחשבות, רגשות. זיהוי תמ"ר ברגע הזה מתוך התבוננות שאינה שיפוטית.

אני לא לבד בחוויה: ההכרה בכך שטעויות, קשיים וחוסר ביטחון הם חלק מהחוויה האנושית.

מה אני צריכה עכשיו?  מה הייתי אומרת לחברה טובה במצב דומה, איך הייתי תומכת בה והאם אוכל להתייחס גם לעצמי באותה הבנה וחמלה?

באמצעות התרגול היא למדה לזהות את הביקורת העצמית ואת הדרישות הנוקשות שלה, ולהגיב לעצמה בהבנה רבה יותר גם כאשר הרגישה שנכשלה או אכזבה אחרים.

גם בזוגיות – ללמוד לבטא את הצרכים שלי

המטופלת תיארה דפוס שבו לעיתים התקרבה מאוד לבן זוגה, עד כדי תלות רגשית, ובהמשך התרחקה כאשר חוותה חוסר ביטחון בקשר. היא התקשתה לבטא ישירות את רצונותיה ורגשותיה.

שילבנו מיומנויות תקשורת מקרבת וחמלה עצמית, ועבדנו על זיהוי צרכיה, הכרה בלגיטימיות שלהם וביטוי ישיר ומכבד מול בן הזוג.

בהמשך דיווחה על ביטחון רב יותר בקשר, אך גם החלה לשאול את עצמה אם בן הזוג הנוכחי מתאים לה. לצד הרצון להיות אהובה ורצויה, היא התחילה לתת יותר מקום גם לרצונותיה ולצרכיה.

ויסות ובקרה – ״צעד קטן לשינוי גדול״

לאורך הטיפול ליווינו את העבודה במשימות בין המפגשים, אותן אני מכנה ״צעד קטן לשינוי גדול״. בכל מפגש בדקנו מה הצליחה ליישם, מה הקשה עליה ואילו התאמות נדרשו.

בעבודה עם ADHD חשוב לזכור שאי־ביצוע משימה אינו מעיד בהכרח על חוסר מוטיבציה. לעיתים היא גדולה מדי, עמומה מדי או אינה מותאמת ליכולות ולנסיבות החיים של המטופלת.

במהלך הטיפול התייחסנו גם לקשר האפשרי בין שינויים הורמונליים לוויסות הרגשי. היא זיהתה החמרה בקשיים הרגשיים בימים שלפני הווסת, גם בתקופה שבה נטלה גלולות למניעת היריון. בהמשך, לאחר שהפסיקה את נטילתן, דיווחה על ירידה בחרדה. עם זאת, לא ניתן לקבוע בוודאות עד כמה השינוי נבע מהפסקת הגלולות, מהטיפול או מגורמים נוספים.

תוצאות הטיפול: הרבה מעבר להפסקת התקפי הפאניקה

הטיפול נמשך כשישה חודשים של מפגשים שבועיים בקירוב, ולאחריהם כארבעה חודשים נוספים של מעקב בתדירות מופחתת. בסך הכול התקיימו כ־30 מפגשים.

התקפי הפאניקה פסקו, והמטופלת חזרה לתפקד בעבודה. היא רכשה כלים לוויסות עצמי ולהתארגנות, למדה להתמודד טוב יותר עם פרפקציוניזם ופחד מכישלון וחיזקה את יכולתה לבטא צרכים ורגשות במערכות יחסים.

אבל אחת התוצאות המשמעותיות ביותר הייתה ההיכרות המעמיקה שפיתחה עם עצמה.

היא למדה להבין טוב יותר את ה ADHD שלה ואת השפעתו על תחומי חייה, לזהות את חוזקותיה, כישוריה, ערכיה ושאיפותיה ולהתייחס לקשיים שלה בפחות ביקורת עצמית.

במקביל, היא החלה לבחון מחדש אמונות ליבה שהתפתחו על רקע חוויות הילדות והתגובות שספגה מהסביבה, ולהכיר בכך שהערך שלה כאדם אינו תלוי בביצוע מושלם או באישור מתמיד של אחרים.

המקרה מדגים את החשיבות של התבוננות רחבה בטיפול בנשים עם ADHD : לצד הטיפול בחרדה ובקשיי התפקוד, חשוב לסייע לאישה להבין את הפרעת הקשב שלה, להכיר בכוחותיה ולרכוש אסטרטגיות המותאמות לצרכיה.

ולמי שמעוניינת להעמיק מקצועית בתחום הטיפול והאימון על בנות ונשים עם ADHD, מזמינה אתכן.ם למחזור השני של הקורס: ADHD: הפרוטוקול הנשי

בקורס נלמד לבצע הערכה, נעמיק במאפיינים הייחודיים של ADHD אצל נשים ובהשפעתם על תחומי החיים, ונלמד את יישום מודל האימון CBT-ARC, שפיתחתי כולל כלים, אסטרטגיות ודוגמאות קליניות.
למידע נוסף: https://irisberkooz.ravpage.co.il/ADHDfemaleprotocol